Koronárne tepny - štruktúra, funkcia a patológia

Srdce, ktoré je zodpovedné za vytváranie optimálneho tlaku na transport krvi vo vaskulárnom systéme, potrebuje kvalitné a veľmi intenzívne krvné zásobovanie. Srdcové tepny sú za to zodpovedné - krátke cievy s veľmi silnou a elastickou stenou, ktoré dodávajú krv do srdcového svalu, chlopní a srdcových stien. Hlavnou vecou, ​​ktorá odlišuje koronárne tepny od iných typov ciev, je úplná samoregulácia, ktorá umožňuje tomuto obmedzenému systému nepretržité zásobovanie srdca kyslíkom a živinami..

Štrukturálne vlastnosti

Usporiadanie koronárnych ciev srdca je oveľa zložitejšie ako v iných orgánoch. Napriek tomu, že začiatok a koniec tohto v podstate uzavretého systému neprekračuje medze orgánov a nemá vonkajší prítok, a tiež nemá spoločné oblasti so systémami zásobovania krvou iných orgánov, zostáva dosť zložitý. Pomerne malý počet veľkých tepien sa často delí na menšie, výsledkom čoho je, že koronárna sieť je hustým prepletením veľkého počtu vetiev jedného pôvodu - koronárna artéria vychádzajúca z aorty..

Hlavným znakom anatómie koronárnych tepien je silnejšia a flexibilnejšia stena ciev. Vo veľkých vetvách sa jasne rozlišujú tri vrstvy: endotel, svalová vláknitá vrstva a vonkajšia vrstva spojivového tkaniva..

Pre koronárne tepny je potrebná ďalšia miera bezpečnosti a pružnosti, pretože vydržia stále zvýšené zaťaženie.

Niektoré silné srdcové cievy sú vzájomne prepojené kanálikmi alebo tzv. Fistulami koronárnych tepien, cez ktoré sa v prípade potreby krv presmeruje do oblastí, ktoré potrebujú najmä krvné zásobovanie..

Druhy koronárnych tepien

Prídavné koronárne tepny srdca sa považujú za najrozsiahlejšie a najvýznamnejšie v zásobovaní krvi myokardom a srdcovými štruktúrami. Ich štruktúra zahŕňa 4 epikardiálne cievy (skúmavky umiestnené na povrchu srdca) a veľa subendokardiálnych ciev (umiestnené v hrúbke myokardu). Epikardiál zahŕňa:

• pravá koronárna artéria dodávajúca krv do septa a dutiny pravej komory;
• ľavá koronárna artéria, ktorá sa vetví do niekoľkých kmeňov a poskytuje prítok krvi do zvyšku srdca;
• obalená vetva tepny, ktorá dodáva krv do steny medzi pravou a ľavou komorou;
• predná zostupná tepna, ktorej vetvy dodávajú myokard priamo.

Subendokardiálne tepny majú menší priemer ako krvné trubice umiestnené na povrchu orgánu. Sú úplne ponorené do hrúbky myokardu a sú zodpovedné za prísun krvi do takmer všetkých častí srdcového svalu a ďalších orgánov..

Bez ohľadu na lokalizáciu v štruktúre srdca, všetci patria do kmeňa pravej alebo ľavej koronárnej artérie. Pravý kmeň patrí do vaskulárnych trubičiek sínusového uzla, kužeľa, pravých ventrikulárnych vetiev, ako aj do vetiev ostrého okraja, zadných medzikomorových a posterolaterálnych arteriálnych trubíc. Kmeň ľavej koronárnej artérie obsahuje interventrikulárnu trubicu, ktorá sa odbočuje do diagonálnych a septálnych ciev, a obálkovú artériu, ktorá sa odbočuje z vetiev tupého okraja.

V niektorých prípadoch leží medzi kmeňmi medzikomorového a plášťového obalu ďalšia trubica - prostredná tepna.

Koronárny obeh

Vo fyziológii sa rozlišuje niekoľko druhov koronárnej cirkulácie, ktorej pridruženie je určené prevahou oblasti vetvy konkrétnej tepny srdca. Znakom, ktorým sa určuje takáto prevaha, je to, že tepna dosiahne priesečník koronárnych a medzikomorových drážok. V anatómii sa nazýva avaskulárne a je tu jasne viditeľné, ktorý kmeň je najviac rozvetvený a ktorého konáre siahajú až k vrcholu srdca..

Napríklad po dosiahnutí správnej koronárnej artérie avaskulárneho miesta prevláda správny typ dodávky krvi do srdca. Obálka hlavne je menej vyvinutá. Prevládajúci vývoj ľavej koronárnej artérie, ktorý je logický, je vyjadrený skutočnosťou, že koreň obalu srdca ľavej artérie je vyvinutý omnoho lepšie ako vetvy pravej strany. Pri vyváženom koronárnom obehu sa pozoruje rovnaký vývin pravej aj ľavej koronárnej artérie.

patológie

Na rozdiel od iných veľkých plavidiel koronárne plavidlá prakticky nepodliehajú nadmernému napínaniu. Majú však oveľa nebezpečnejší problém - krátkodobé alebo chronické zúženie lúmenu trubice, čo vedie k zhoršeniu prísunu krvi do myokardu a srdcových štruktúr.

Najnebezpečnejší lekári nazývajú krátkodobé kŕče koronárnych tepien. Vždy postupujú na pozadí akútnych príznakov:

• silná bolesť v srdci;
• náhle závraty;
• problémy s dýchaním
• nevoľnosť.

Stav sa pomerne rýchlo zastaví užívaním vazodilatačných liekov. Pri miernom spazme dochádza k oslabeniu príznakov aj pri správnom odpočinku..

Dlhodobé zúženie cievy sa nazýva kardiológmi oklúzia koronárnych tepien. Tento stav najčastejšie vyvoláva chronické kardiologické príznaky:

• všeobecné členenie;
• znížená fyzická výdrž;
• silná únava a dýchavičnosť so zvýšeným zaťažením;
• problémy so spánkom;
• periodická tupá, ale tolerovateľná bolesť v srdci.

S predĺženým priebehom výrazné zníženie telesnej hmotnosti, zhoršenie kognitívnych funkcií atď..

Takéto stavy sú najčastejšie vyvolané aterosklerózou koronárnych tepien, to znamená prekrývaním ich lúmenu s cholesterolovým plakom. Neustály prísun krvi do tkanív vedie k orgánovej ischémii: časť myokardu pociťuje akútny nedostatok kyslíka a postupne zomiera. Výsledkom je, že pacient skôr alebo neskôr zažije „katastrofu“ srdca - infarkt myokardu.

Na MSCT koronárnej artérie sú jasne viditeľné oblasti ischémie, preto je táto štúdia predpísaná na zistenie aterosklerózy a jej dôsledkov. Koronárne CT skenovanie s podobným kontrastom vedie k podobnému výkonu, ale častejšie sa používa na identifikáciu aterosklerotických miest..

Charakteristiky ľudskej koronárnej cirkulácie

Prúd krvi cez tepny srdca a jej odtok žilovou sieťou je tretím kruhom krvného obehu. Charakteristiky koronárneho prietoku krvi poskytujú zvýšenie v ňom so záťažou 4 až 5 krát. Na reguláciu cievneho tonusu je dôležitý obsah kyslíka v krvi a tón autonómneho nervového systému.

Koronárny kruhový diagram

Koronárne tepny srdca pochádzajú z koreňa aorty blízko chlopní jeho chlopne. Odchýlia sa od pravého a ľavého aortu.

Pravá vetva napája takmer celú pravú komoru a zadnú stenu vľavo, malú časť septa.

Zvyšok myokardu sa dodáva s ľavou koronárnou vetvou. Má dve až štyri odchádzajúce tepny, z ktorých najdôležitejšie sú zostupné a obalené.

Prvý je priamym pokračovaním ľavej koronárnej artérie a prechádza k vrcholu, druhý je umiestnený v pravom uhle k hlavnej, ide spredu dozadu, okolo srdca..

Varianty štruktúry koronárnej siete sú:

• tri hlavné tepny (je pridaná ďalšia nezávislá zadná vetva);
• jedno plavidlo namiesto dvoch (prechádza okolo základne aorty);
• paralelné paralelné tepny.

Výživa myokardu je určená zadnou interventrikulárnou tepnou. Môže sa pohybovať smerom zľava doprava alebo z vetvy obálky.

V závislosti od tohto typu sa krvný obeh nazýva pravý alebo ľavý. Takmer 70% ľudí má prvú možnosť, 20% má zmiešaný systém a zvyšok má ľavý typ dominantného postavenia.

Žilový výtok prechádza tromi plavidlami - veľkými, malými a strednými žilami. Z tkanív odoberajú asi 65% krvi, odhodia ju do žilového sínusu a potom cez ňu do pravej predsiene. Zvyšok prechádza najmenšími žilami Viessen-Thebesia a prednými žilovými vetvami.

Pohyb krvi teda schematicky prechádza: aorta - spoločná koronárna artéria - jej pravá a ľavá vetva - arterioly - kapiláry - venuly - žily - koronárny sínus - pravá polovica srdca.

A tu je viac o operácii bypassu srdca.

Fyziológia a vlastnosti koronárneho obehu

Srdce v pokoji spotrebujú 4% celkovej ejekcie krvi do aorty. Pri vysokom fyzickom alebo emocionálnom strese sa zvyšuje 3-4 krát a niekedy aj viac. Rýchlosť prietoku krvi koronárnymi tepnami závisí od:

• krvný tlak
• tep srdca
• prevaha tónu sympatického alebo parasympatického nervového systému;
• rýchlosť metabolizmu.

Hlavná dodávka arteriálnej krvi do srdcového svalu ľavej komory sa vyskytuje počas obdobia relaxácie srdca, iba malá časť (asi 14 - 17%) vstupuje počas systoly, ako aj do všetkých vnútorných orgánov. V prípade pravej komory nie je závislosť od fáz srdcového cyklu taká významná. Pri srdcovej kontrakcii z myokardu prúdi venózna krv v dôsledku kontrakcie svalov.

Srdcový sval sa líši od kostrových svalov. Charakteristiky jej krvného obehu sú:

• počet ciev v myokarde je dvojnásobný v porovnaní so zvyškom svalového tkaniva;
• krvná výživa je lepšia pri diastolickej relaxácii, čím častejšie kontrakcie, tým horší tok kyslíka a energetických zlúčenín;
• hoci artérie obsahujú veľa zlúčenín, nestačia na kompenzáciu upchatej cievy, ktorá vedie k infarktu;
• arteriálne steny v dôsledku vysokého tonusu a rozšíriteľnosti môžu poskytovať zvýšený prietok krvi v myokarde počas námahy.

Regulácia malého koronárneho kruhu

Koronárne tepny reagujú najvýraznejšie na nedostatok kyslíka. Pri hypoxii sa tvoria nedostatočne oxidované metabolické produkty, ktoré stimulujú expanziu vaskulárneho lúmenu.

Hladina kyslíka je absolútna - so spazmom arteriálnej vetvy alebo blokádou s aterosklerotickým plakom, krvnou zrazeninou, embóliou, prietok krvi sa znižuje. Pri relatívnom nedostatku vznikajú problémy s výživou buniek iba so zvýšeným dopytom, keď je potrebné zvýšiť frekvenciu a silu kontrakcií, a nie je na to žiadna rezerva. Existujú ataky srdcovej bolesti s koronárnymi chorobami v reakcii na fyzickú aktivitu alebo emocionálny stres..

Koronárne srdcové tepny tiež prijímajú impulzy z autonómneho nervového systému. Vagusový nerv, parasympatické oddelenie a jeho dirigent (mediátor) acetylcholín rozširujú cievy. Súčasne so znížením arteriálneho tonusu sa kontraktilita myokardu znižuje..

Pôsobenie sympatického oddelenia, uvoľňovanie stresových hormónov nie je také jasné. Stimulácia alfa-adrenergných receptorov zužuje cievy a beta-adrenergické dilatanty ich rozširujú. Konečným výsledkom tohto viacsmerného účinku je aktivácia koronárneho prietoku krvi s dobrou priechodnosťou artérií.

Výskumné metódy

Stav koronárnej cirkulácie je možné vyhodnotiť pomocou EKG a záťažových testov. Napodobňujú reakciu tepien na zvýšenú spotrebu kyslíka. Normálne, keď sa dosiahne vysoká frekvencia kontrakcií (pomocou bicyklového ergometra alebo bežiaceho pásu, liekov), na kardiograme nie sú žiadne známky ischémie..

To dokazuje, že prietok krvi stúpa a plne zaisťuje intenzívnu funkciu srdca. Pri koronárnej nedostatočnosti sa objavujú zmeny v segmente ST - pokles o 1 mm alebo viac od izoelektrickej línie.

Ak EKG pomáha študovať funkčné vlastnosti prietoku krvi, vykoná sa koronarografia na štúdium anatomickej štruktúry srdcových tepien. Zavádzanie kontrastného média sa zvyčajne používa, keď je na obnovenie výživy myokardu potrebný chirurgický zákrok..

Angiografia koronárnych artérií pomáha identifikovať oblasti zúženia, ich význam pre rozvoj ischémie, prevalenciu aterosklerotických zmien, ako aj stav obtokov v krvnom zásobení - kolaterálne cievy.

Pozrite si video o krvných zásobách myokardu a metódach diagnostiky srdca:

Na rozšírenie diagnostických schopností sa koronárna angiografia vykonáva súčasne s multispirálnou počítačovou tomografiou. Táto metóda umožňuje vytvoriť trojrozmerný model koronárnych tepien až po najmenšie vetvy. Angiografia MSCT odhaľuje:

• miesto zúženia tepny;
• počet postihnutých pobočiek;
• štruktúra cievnej steny;
• príčinou poklesu prietoku krvi je trombóza, embólia, cholesterolový povlak, kŕč;
• anatomické vlastnosti koronárnych ciev;
• následky ischémie myokardu.

A tu je viac o koronárnej nedostatočnosti.

Tretí kruh krvného obehu tvoria tepny a žily srdca. Má štrukturálne vlastnosti a fungovanie, ktoré sú zamerané na zvýšenie prietoku krvi počas cvičenia. Regulácia arteriálneho tonusu sa vykonáva pomocou koncentrácie kyslíka v krvi, ako aj prostredníctvom mediátorov sympatického a parasympatického nervového systému..

Na štúdium koronárnych ciev sa používajú EKG, záťažové testy, koronarografia s röntgenovou alebo tomografickou kontrolou..

Chirurgia, ktorá obchádza srdcové cievy, je pomerne drahá, ale pomáha zlepšiť kvalitu života pacienta. Ako to robí operácia bypassu srdca? Komplikácie po CABG a CABG. Druhy skratov, čo je intrakoronárne. Operácia otvoreného srdca. Koľkokrát sa dá urobiť. Koľko ľudí žije ďalej. Obdobie pobytu v nemocnici. Ako robiť infarkt.

Ak sa vykonáva koronárna angiografia krvných ciev srdca, štúdia ukáže štrukturálne vlastnosti ďalšej liečby. Ako to robia? Ako dlho sú pravdepodobné následky? Aká príprava je potrebná?

Koronárna nedostatočnosť sa zvyčajne zisťuje nie okamžite. Dôvody jeho výskytu sú v životnom štýle a prítomnosti sprievodných chorôb. Príznaky sa podobajú angine pectoris. Stáva sa to náhle, ostré, relatívne. Diagnóza syndrómu a výber prostriedkov závisí od typu.

Ak má človek problémy so srdcom, musí vedieť, ako rozpoznať akútny koronárny syndróm. V tejto situácii potrebuje pohotovostnú starostlivosť s ďalšou diagnostikou a liečbou v nemocnici. Po zotavení bude potrebná terapia.

Pod vplyvom vonkajších faktorov sa môže vyskytnúť stav pred infarktom. Príznaky sú podobné u žien a mužov, môže byť ťažké rozpoznať ich kvôli lokalizácii bolesti. Ako uľaviť útoku, ako dlho trvá? Lekár na recepcii preskúma indikácie na EKG, predpíše liečbu a bude hovoriť aj o následkoch.

Po upchatí koronárnych tepien dochádza k koronárnej oklúzii. Je čiastočný, chronický. Arteriálna liečba zahŕňa liekovú terapiu, ako aj vaskulárnu angioplastiku.

V dôsledku zvýšenej hladiny glukózy, cholesterolu, krvného tlaku, zlých návykov sa vyvíja stenózna ateroskleróza. Nie je ľahké identifikovať ozveny BCA, koronárnych a karotických tepien, ciev dolných končatín, cerebrálnej aterosklerózy, čím ťažšie sa lieči.

Nainštalujte umelé srdce ako dočasnú možnosť, kým nedostanete darcu. Zariadenie pracuje na princípe obvyklého, má však zložité systémy a mechanizmy. Taký krvný obeh pri srdcovej chirurgii zachránil veľa životov, ale môže priniesť komplikácie.

Indikácie balonovej kontrapulzie sú príprava na chirurgický zákrok, ako aj ďalšie srdcové problémy. Existujú kontraindikácie na zavedenie intraaortálneho postupu.

Koronárna artéria

Aby sme pochopili koronárne srdcové ochorenie, pozrime sa najprv na to, čo ovplyvňuje koronárne srdcové choroby - naše srdce.

Srdce je dutý svalový orgán, ktorý pozostáva zo štyroch komôr: 2 predsiení a 2 komôr. Veľkosť sa rovná zaťatej pästi a nachádza sa v hrudi bezprostredne po hrudnej kosti. Hmotnosť srdca sa približne rovná 1/175 -1/200 telesnej hmotnosti a pohybuje sa od 200 do 400 gramov.

Zvyčajne môžete srdce rozdeliť na dve polovice: ľavú a pravú. V ľavej polovici (jedná sa o ľavú predsieň a ľavú komoru) arteriálna krv bohatá na kyslík prúdi z pľúc do všetkých orgánov a tkanív tela. Myokard, t.j. srdcového svalu je ľavá komora veľmi silná a dokáže tolerovať vysoké zaťaženie. Medzi ľavou predsieňou a ľavou komorou je mitrálna chlopňa, ktorá sa skladá z 2 kusov. Ľavá komora sa otvára do aorty aortálnym (má 3 ventily) ventil. Na spodnej časti aortálnej chlopne z aorty sú ústia srdcových alebo koronárnych tepien srdca.

Pravá polovica, tiež pozostávajúca z predsiene a srdcovej komory, pumpuje venóznu krv, chudobnú na kyslík a bohatú na oxid uhličitý, zo všetkých orgánov a tkanív tela do pľúc. Medzi pravou predsieň a komorou je trikuspid, t.j. trikuspidálna chlopňa a komora od pľúcnej artérie oddeľuje ventil toho istého mena, pľúcna chlopňa.

Srdce je v sáčku na srdce a plní funkciu tlmenia nárazov. V vaku na srdce je tekutina, ktorá maže srdce a zabraňuje treniu. Jeho objem môže normálne dosiahnuť 50 ml.

Srdce funguje podľa jediného zákona „Všetko alebo nič.“ Jeho práca sa vykonáva cyklicky. Pred začatím kontrakcie je srdce v uvoľnenom stave a je pasívne naplnené krvou. Potom sa predsieň zníži a do komôr sa odošle ďalšia časť krvi. Po tomto predsieni sa uvoľní.

Potom začne systolická fáza, t.j. Komorové kontrakcie a krv sa dostanú do aorty do orgánov a do pľúcnej tepny do pľúc. Po silnom kontrakcii sa komory uvoľnia a začne sa diastolová fáza.

Srdce sa sťahuje kvôli jednej jedinečnej vlastnosti. Hovorí sa tomu automatizmus, t. je to schopnosť samostatne vytvárať nervové impulzy a pod ich vplyvom na kontrakt. V žiadnom tele takáto vlastnosť neexistuje. Tieto impulzy sú generované špeciálnou časťou srdca umiestnenou v pravej predsieni, takzvaným kardiostimulátorom. Z toho impulzy prechádzajú cez komplexný vodivý systém do myokardu.

Ako sme už povedali vyššie, do srdca sa dodáva krv cez koronárne tepny, vľavo a vpravo, ktoré sú naplnené krvou iba vo fáze diastoly. Koronárne tepny hrajú rozhodujúcu úlohu pri životnej činnosti srdcového svalu. Krv, ktorá preteká nimi, dodáva kyslík a živiny do všetkých srdcových buniek. Keď sú koronárne tepny priechodné, srdce pracuje primerane a nie je unavené. Ak sú tepny postihnuté aterosklerózou a preto sú úzke, myokard nemôže pracovať pri plnej kapacite, nemá dostatok kyslíka, a preto sa začínajú biochemické a potom zmeny tkanív, vyvíja sa IHD..

Ako vyzerajú koronárne tepny??

Koronárne tepny pozostávajú z troch membrán s rôznymi štruktúrami (obrázok).

Z aorty odchádzajú dve veľké koronárne tepny - pravá a ľavá. Ľavá hlavná koronárna artéria má dve veľké vetvy:

o Predná zostupná artéria, ktorá dodáva krv do prednej a prednej steny ľavej komory (obrázok) a na väčšiu časť steny oddeľujúcu obe komory od komorovej priehradky zvnútra - nezobrazené);

o Obálka tepny, ktorá prechádza medzi ľavou predsieň a komorou a dodáva krv do bočnej steny ľavej komory. Menej často obálka dodáva krv do hornej a zadnej časti ľavej komory

Pravá koronárna artéria dodáva krv do pravej komory, do spodnej a zadnej steny ľavej komory..

Čo je kolaterál?

Hlavné koronárne artérie sa vetvia do menších krvných ciev, ktoré tvoria sieť v celom myokarde. Tieto cievy s malým priemerom sa nazývajú kolaterály. Ak je srdce zdravé, úloha kolaterálnych artérií v zásobovaní krvi myokardom nie je významná. Ak je koronárny prietok krvi narušený prekážkou v lúmene koronárnej artérie, kolaterály pomáhajú zvýšiť prietok krvi do myokardu. Vďaka týmto malým „náhradným“ cievam je veľkosť myokardiálnej lézie, keď sa koronárny prietok krvi zastaví v ktorejkoľvek hlavnej koronárnej artérii, menšia, ako by mohla byť..

Anatómia srdcovej artérie

Hlavným zdrojom krvného zásobenia srdca sú koronárne tepny (obr. 1.22)..

Ľavá a pravá koronárna artéria sa vetví z počiatočnej časti stúpajúcej aorty v ľavých a pravých dutinách. Poloha každej koronárnej artérie sa líši tak výškou, ako aj obvodom aorty. Ústí ľavej koronárnej artérie môžu byť na úrovni voľného okraja lalokov lalôčika (42,6% pozorovaní), nad alebo pod jej okrajom (v 28, respektíve 29,4%)..

Pre ústa pravej koronárnej artérie je najbežnejšia poloha nad voľným okrajom lúčnej chlopne (51,3% pozorovaní), na úrovni voľného okraja (30%) alebo pod ňou (18,7%). Posun ústia koronárnej artérie smerom nahor od voľného okraja hrotu lunátu je až 10 mm pre ľavú a 13 mm pre pravú koronárnu artériu, až do 10 mm pre ľavú a 7 mm pre pravú koronárnu artériu.

V jednoduchých pozorovaniach sú zaznamenané výraznejšie vertikálne posuny úst koronárnej artérie až do začiatku aortálneho oblúka..

Obr. 1.22. Krvný systém srdca: 1 - stúpajúca aorta; 2 - vynikajúca vena cava; 3 - pravá koronárna artéria; 4 - lietadlo; 5 - ľavá koronárna artéria; 6 - veľká srdcová žila

V porovnaní so strednou líniou sínusu je ústa ľavej koronárnej artérie v 36% prípadov posunutá k prednému alebo zadnému okraju. Významné posunutie začiatku koronárnych tepien okolo obvodu aorty vedie k odchodu jednej alebo obidvoch koronárnych tepien z aortálnych dutín, ktoré sú pre nich neobvyklé, av zriedkavých prípadoch obe koronárne tepny pochádzajú z toho istého sinu. Zmena umiestnenia koronárneho otvoru vo výške a obvode aorty neovplyvňuje prísun krvi do srdca..

Ľavá koronárna artéria sa nachádza medzi začiatkom pľúcneho kmeňa a ľavým uchom srdca a je rozdelená na obálku a prednú interventrikulárnu vetvu..

Ten nasleduje po vrchole srdca, ktorý sa nachádza v prednom interventrikulárnom sulku. Obaľujúca vetva je nasmerovaná pod ľavým uchom v koronárnom sulku na bránicu (zadný) povrch srdca. Pravá koronárna artéria po výstupe z aorty leží pod pravým uchom medzi začiatkom pľúcneho kmeňa a pravou predsieň. Potom sa otočí doprava pozdĺž koronálneho sulku, potom späť, dosiahne zadný pozdĺžny sulcus, pozdĺž ktorého zostupuje na vrchol srdca a nazýva sa zadná interventrikulárna vetva. Koronárne artérie a ich veľké vetvy ležia na povrchu myokardu, ktoré sa nachádzajú v rôznych hĺbkach v epikardiálnom tkanive..

Rozvetvenie hlavných kmeňov koronárnych tepien je rozdelené do troch typov - kmeň, voľný a prechodný. Hlavný typ vetvenia ľavej koronárnej artérie je pozorovaný v 50% prípadov, voľný v 36% a prechodný v 14%. Ten sa vyznačuje rozdelením svojho hlavného kmeňa na 2 trvalé vetvy - obálku a predný medzikrúžok. Voľný typ zahŕňa prípady, keď hlavný kmeň tepny vydáva interventrikulárne, diagonálne, prídavné diagonálne a obalené vetvy na jednej alebo takmer rovnakej úrovni. Z prednej medzilahlovej vetvy, ako aj z obálky sa rozkladá 4 až 15 vetiev. Uhly odletu primárnych aj nasledujúcich plavidiel sú rôzne a pohybujú sa v rozmedzí 35 - 140 °.

Podľa Medzinárodnej anatomickej nomenklatúry prijatej na Kongrese anatomov v Ríme v roku 2000 sa rozlišujú tieto cievy, ktoré zásobujú srdce:

Ľavá koronárna artéria (arteria coronaria sinistra)

• Predná interventrikulárna vetva (r. Interventricularis anterior)
• Diagonálna vetva (r. Diagonalis)
• Odvetvie arteriálneho kužeľa (r. Coni arteriosi)
• Bočná vetva (r. Lateralis)
• Septálne interventrikulárne vetvy (r. Interventricularis septales)
• vetva obálky (r. Circumfl exus)
• Anastomotická predsieňová vetva (r. Atri alis anastomicus)
• Atrioventrikulárne vetvy (r. Atrioventricularis)
• Ľavá okrajová vetva (r. Marginalis sinister)
• stredná predsieňová vetva (r. Atrialis intermedius).
• Zadná vetva LV (r. Posterior ventriculi sinistri)
• Pobočka sínusového predsiene (r. Nodi sinoatrialis)
• Vetva atrioventrikulárneho uzla (r. Nodi atrioventricularis)

Pravá koronárna artéria (arteria coronaria dextra)

• vetva arteriálneho kužeľa (ramus coni arteriosi)
• Pobočka sínusového predsiene (r. Nodi sinoatrialis)
• Predsieňové vetvy (rr. Atriales)
• Pravá okrajová vetva (r. Marginalis dexter)
• stredná predsieňová vetva (r. Atrialis intermedius)
• Zadná interventrikulárna vetva (r. Interventricularis posterior)
• Septálne interventrikulárne vetvy (r. Interventriculares septales)
• Vetva atrioventrikulárneho uzla (r. Nodi atrioventricularis).

Vo veku 15 - 18 rokov sa priemer koronárnych tepien (tabuľka 1.1) približuje dospelým. V priebehu 75 rokov sa priemer týchto tepien mierne zvyšuje, čo súvisí so stratou elastických vlastností arteriálnej steny. U väčšiny ľudí je priemer ľavej koronárnej artérie väčší ako pravý. Počet tepien zasahujúcich od aorty do srdca sa môže znížiť na 1 alebo sa môže zvýšiť na 4 v dôsledku ďalších koronárnych tepien, ktoré nie sú normálne.

Ľavá koronárna artéria (LCA) pochádza zo zadnej vnútornej dutiny aortálnej banky, prechádza medzi ľavou predsieňou a LA a po asi 10 - 20 mm sa rozdeľuje na predné interventrikulárne a obálkové vetvy..

Predná interventrikulárna vetva je priamym pokračovaním LCA a prechádza v zodpovedajúcej drážke srdca. Diagonálne vetvy (od 1 do 4) sa líšia od prednej interventrikulárnej vetvy LCA, ktoré sa podieľajú na prívode krvi do laterálnej steny LV a môžu anastomózu pomocou obalovej vetvy LV. LCA poskytuje od 6 do 10 septových vetiev, ktoré zásobujú predné dve tretiny interventrikulárneho septa. Predná interventrikulárna vetva LCA samotná dosahuje vrchol srdca a dodáva mu krv.

Niekedy predná interventrikulárna vetva prechádza na bránicu srdca, anastomózuje zadnou interventrikulárnou tepnou srdca a zabezpečuje kolaterálny prietok krvi medzi ľavou a pravou koronárnou tepnou (s pravým alebo vyváženým typom krvného zásobovania srdcom).

Pravá okrajová vetva sa nazývala tepna ostrého okraja srdca - ramus margo acutus cordis. Ľavá okrajová vetva je vetvou tupého okraja srdca - ramus margo obtusus cordis, pretože dobre vyvinutý myokard LV srdca robí jeho okraj zaoblený, tupý).

Predná interventrikulárna vetva LCA tak dodáva anterolaterálnu stenu LV, jej vrchol, väčšinu interventrikulárneho septa, ako aj predný papilárny sval (kvôli diagonálnej artérii).

Obaľujúca vetva odchádzajúca z LCA, ktorá sa nachádza v AV (koronárnom) sulku, sa ohýba okolo srdca vľavo, dosahuje križovatku a zadný interventrikulárny sulcus. Zakrývajúca vetva môže končiť tak na tupom okraji srdca, ako aj na konci interventrikulárneho sulku. Vetvená vetva, ktorá prechádza v koronálnej drážke, vysiela veľké vetvy na bočné a zadné steny LV. Okrem toho dôležité predsieňové tepny (vrátane r. Nodi sinoatrialis) sa odchyľujú od obálky vetvy. Tieto tepny, najmä tepny sínusového uzla, sú hojne anastomózy s vetvami pravej koronárnej tepny (PCA). Preto má vetva sínusového uzla „strategickú“ hodnotu vo vývoji aterosklerózy v jednej z hlavných tepien..

PKA začína anterolaterálnym sínusom aortálnej žiarovky. Vychádzajúc z predného povrchu aorty sa PCA nachádza na pravej strane koronárneho sulku, priblíži sa k ostrému okraju srdca, prechádza okolo nej a vedie k krížu a potom k zadnému interventrikulárnemu sulku. Na priesečníku zadných intervenčných a koronárnych drážok (kríž), PKA dáva zadnú interventrikulárnu vetvu, ktorá smeruje k distálnej časti prednej interventrikulárnej vetvy a anastomuje s ňou. Zriedka PKA končí na ostrej hrane srdca.

PKA svojimi vetvami dodáva pravú predsieň, časť predného a celého zadného povrchu ľavej komory, predsieňový septa a zadnú tretinu interventrikulárneho septa. Z dôležitých vetiev PCA, vetvy kužeľa pľúcneho kmeňa, vetvy sínusového uzla, vetvy pravého okraja srdca a zadného interventrikulárneho vetvu.

Pobočka kužeľa pľúcneho kmeňa sa často anastomuje kužeľovou vetvou, ktorá sa odchyľuje od prednej medzikomorovej vetvy a tvorí Viessenov kruh. V približne polovici prípadov (Schlesinger M. a kol., 1949) sa však tepna kužeľa pľúcneho kmeňa sama odchyľuje od aorty..

Pobočka sínusového uzla v 60 - 86% prípadov (Aryev M.Ya., 1949) sa odchyľuje od PCA, existuje však dôkaz, že v 45% prípadov (James T., 1961) sa môže odchýliť od obálkovej vetvy LCA a dokonca aj od samotnej LCA., Pobočka sínusového uzla sa nachádza na stene pankreasu a dosahuje miesto, kde vynikajúca vena cava preteká do pravej predsiene.

Na ostrom okraji srdca PKA dáva pomerne konštantnú vetvu - vetvu pravého okraja, ktorá prechádza ostrou hranou k vrcholu srdca. Okolo tejto úrovne sa vetva presunie do pravej predsiene, ktorá dodáva krv do predného a bočného povrchu pravej predsiene..

Na križovatke PCA v zadnej interventrikulárnej artérii sa od nej odbočuje vetva AV uzla, ktorá dodáva tomuto uzlu krv. Vetvy do pankreasu kolmo zasahujú od zadnej interventrikulárnej vetvy, ako aj krátke vetvy k zadnej tretine interventrikulárneho septa, pričom anastomóza s podobnými vetvami sa tiahne od prednej interventrikulárnej tepny LCA..

PKA teda dodáva krv do prednej a zadnej steny pankreasu, čiastočne do zadnej steny ľavej komory, pravej predsiene, hornej polovice predsieňového septa, sínusových a AV uzlov, ako aj zadnej časti interventrikulárneho septa a zadného papilárneho svalu..

Za VVS Brother, A.S. Gavrish "Štruktúra a funkcie kardiovaskulárneho systému"

Koronárna artéria

Anatómia koronárnej artérie

V súčasnosti existuje veľa možností klasifikácie koronárnych tepien používaných v rôznych krajinách a centrách sveta. Podľa nášho názoru však medzi nimi existujú určité terminologické rozdiely, čo spôsobuje problémy pri interpretácii údajov o koronárnej angiografii odborníkmi rôznych profilov..

Analyzovali sme literatúru o anatómii a klasifikácii koronárnych tepien. Údaje literárnych zdrojov sú porovnávané s ich vlastnými. Pracovná klasifikácia koronárnych tepien bola vyvinutá v súlade s nomenklatúrou prijatou v anglickej literatúre.

Koronárne tepny

Z anatomického hľadiska je koronárny tepnový systém rozdelený na dve časti - pravú a ľavú.

Z hľadiska chirurgického zákroku je koronárne lôžko rozdelené na štyri časti: ľavá hlavná koronárna artéria (kmeň), ľavá predná zostupná artéria alebo predná interventrikulárna vetva (UCI) a jej vetvy, ľavá obálka koronárnej artérie (OB) a jej vetvy, pravá koronárna artéria (PCA). ) a jej pobočiek.

Veľké koronárne tepny tvoria arteriálny prsteň a slučku okolo srdca. Ľavá obálka a pravé koronárne artérie sa podieľajú na tvorbe arteriálneho krúžku, ktorý prechádza pozdĺž atrioventrikulárnej drážky.

Predná zostupná artéria zo systému ľavej koronárnej artérie a zadná zostupná zo systému pravej koronárnej artérie alebo zo systému ľavej koronárnej artérie, z ľavej obálky tepny s ľavým dominantným typom krvného zásobovania sa zúčastňuje na tvorbe tepnovej slučky srdca. Arteriálny prsteň a slučka sú funkčnou adaptáciou pre rozvoj kolaterálneho obehu srdca.

Pravá koronárna artéria

Pravá koronárna artéria (pravá koronárna artéria) sa odchyľuje od pravého sínusu Valsalvy a prechádza v koronárnom (atrioventrikulárnom) sulku. V 50% prípadov okamžite na mieste prepustenia dáva prvú vetvu - vetvu arteriálneho kužeľa (konusová tepna, konusová vetva, CB), ktorá napája infundibulum pravej komory..

Druhou vetvou je S-A uzlová artéria (SNA), ktorá sa rozprestiera od pravej koronárnej artérie späť v pravom uhle k medzere medzi aortou a stenou pravej predsiene a potom pozdĺž jej steny k sínusovému predsieňovému uzlu. Ako vetva pravej koronárnej artérie sa táto artéria vyskytuje v 59% prípadov.

V 38% prípadov je tepnou sinoatriálneho uzla vetva ľavej obálky tepny. A v 3% prípadov je krv v sinoatriálnom uzle privádzaná z dvoch tepien (sprava aj z obálky).

V prednej časti koronárneho sulku v oblasti akútneho okraja srdca sa pravá okrajová vetva (akútna okrajová vetva, akútna okrajová tepna, akútna okrajová vetva, AMB) líši od pravej koronárnej artérie, najčastejšie od jednej do troch, ktorá vo väčšine prípadov dosahuje vrchol srdca..

Potom sa tepna otočí späť, leží v zadnej časti koronárneho sulku a dosiahne „kríž“ srdca (priesečník zadných medzičlánkov a atrioventrikulárnych drážok srdca).

Pri tzv. Správnom type prívodu krvi do srdca, pozorovanom u 90% ľudí, dáva pravá koronárna artéria zadnú zostupnú artériu (PDA), ktorá prechádza pozdĺžnou interventrikulárnou dutinou v inej vzdialenosti a vetvy prepája septum (anastomóza s podobnými vetvami z prednej zostupnej tepny) zvyčajne dlhšie ako prvá), pravá komora a vetví sa do ľavej komory. Po odchode zadnej zostupnej artérie (PDA) pokračuje PCA za srdcovým krížom ako pravá zadná atrioventrikulárna vetva pozdĺž distálnej časti ľavej atrioventrikulárnej drážky, končiaca jednou alebo viacerými posterolaterálnymi vetvami napájajúcimi membránový povrch., Na zadnom povrchu srdca, bezprostredne pod rozdvojením, na križovatke pravej koronárnej artérie do zadnej interventrikulárnej drážky, z nej vychádza arteriálna vetva, ktorá perforáciou interventrikulárneho septa prechádza do atrioventrikulárneho uzla - artérie atrioventrikulárnej uzliny.

Vetvy pravej koronárnej artérie vaskularizujú: pravú predsieň, časť prednej časti, celú zadnú stenu pravej srdcovej komory, malú oblasť zadnej steny ľavej srdcovej komory, predsieňovú septum, zadnú tretinu interventrikulárnej septy, papilárne svaly pravej srdcovej komory a zadnú papilárnu svalu ľavej komory.

Ľavá koronárna artéria

Ľavá koronárna artéria (ľavá koronárna artéria) začína od ľavého zadného povrchu aorty a predlžuje sa na ľavú stranu koronárneho sulku..

Jeho hlavný kmeň (ľavá hlavná koronárna artéria, LMCA) je zvyčajne krátky (0-10 mm, priemer sa mení od 3 do 6 mm) a je rozdelený na prednú interventrikulárnu (ľavá predná zostupná artéria, LAD) a obálku (ľavá obvodová artéria, LCx)..

V 30 - 37% prípadov tu odchádza tretia vetva - stredná artéria (ramus intermedius, RI), ktorá pretína šikmú stenu ľavej komory. UHF a OM tvoria uhol medzi sebou, ktorý sa pohybuje od 30 do 180 °.

Predná interventrikulárna vetva

Predná interventrikulárna vetva je umiestnená v prednom interventrikulárnom sulku a vedie k vrcholu, pričom vedie pozdĺž predných ventrikulárnych vetiev (diagonálne, diagonálne tepny, D) a prednej septálnej vetvy). V 90% prípadov sú stanovené jedna až tri diagonálne vetvy.

Septálne vetvy sa rozprestierajú od prednej interventrikulárnej tepny v uhle približne 90 stupňov, perforujú medzistupňovú prepážku a napájajú ju.

Predná interventrikulárna vetva niekedy vstupuje do myokardu a opäť leží v drážke a pozdĺž nej často dosahuje vrchol srdca, kde sa asi u 78% ľudí otáča dozadu na bráničnej ploche srdca a stúpa nahor pozdĺž zadného interventrikulárneho sulku v malej vzdialenosti (10 - 15 mm)..

V takýchto prípadoch tvorí zadnú stúpajúcu vetvu. Tu často anastomózy s koncovými vetvami zadnej interventrikulárnej artérie - vetvou pravej koronárnej artérie.

Obálka tepny

Obalová vetva ľavej koronárnej artérie sa nachádza na ľavej strane koronárneho sulku a v 38% prípadov dáva prvej vetve artériu sínusovej predsiene a potom tupú okrajovú artériu (tupá okrajová artéria, tupá okrajová vetva, OMB), zvyčajne od jednej do troch. Tieto základné tepny napájajú stenu voľnej ľavej komory.

V prípade, že existuje správny typ krvného zásobovania, vetvička obálky sa postupne stáva tenšou a vetvy sa ľavú komoru dodávajú. Pri relatívne zriedkavom ľavom type (10% prípadov) dosahuje úroveň zadného interventrikulárneho sulku a tvorí zadnú interventrikulárnu vetvu. S ešte zriedkavejším, tzv. Zmiešaným typom, existujú dve zadné komorové vetvy pravej koronárnej oblasti a z obalu tepien..

Ľavá obálková artéria tvorí dôležité predsieňové vetvy, medzi ktoré patrí ľavá predsieňová cirkusová artéria (LAC) a veľká anastomózna brušná artéria.

Vetvy ľavej koronárnej artérie vaskularizujú ľavú predsieň, celú prednú časť a väčšinu zadnej steny ľavej srdcovej komory, časť prednej steny pravej srdcovej komory, prednú 2/3 interventrikulárnej septy a predný papilárny sval ľavej srdcovej komory.

Druhy dodávky krvi do srdca

Pod pojmom prívod krvi do srdca sa rozumie prevládajúce rozdelenie pravých a ľavých koronárnych artérií na zadnom povrchu srdca. Anatomickým kritériom na vyhodnotenie prevládajúceho typu distribúcie koronárnych artérií je avaskulárna zóna na zadnom povrchu srdca, ktorá sa tvorí priesečníkom koronárnych a interventrikulárnych drážok..

V závislosti od toho, ktorá z tepien - pravá alebo ľavá - dosiahne túto zónu, sa rozlišuje prevažujúci pravý alebo ľavý typ krvi dodávaný do srdca. Arteria dosahujúca túto zónu vždy vracia zadnú interventrikulárnu vetvu, ktorá vedie pozdĺž zadného interventrikulárneho sulku smerom k vrcholu srdca a dodáva krv do zadnej časti interventrikulárneho septa..

Je opísaný ďalší anatomický znak na určenie prevládajúceho typu krvného zásobovania. Je potrebné poznamenať, že vetva do predsieňového ventilačného uzla sa vždy líši od prevažujúcej artérie, t.j. z tepny, ktorá je najdôležitejšia pri napájaní krvi do srdca.

Pri prevažujúcom pravostrannom type prívodu krvi do srdca teda pravá koronárna artéria poskytuje silu pre pravú predsieň, pravú komoru, zadnú časť interventrikulárneho septa a zadný povrch ľavej srdcovej komory. Pravá koronárna artéria je predstavovaná veľkým kmeňom a ľavá obálková artéria je slabo vyjadrená.

Pri prevažujúcom ľavom type dodávky krvi do srdca je pravá koronárna artéria úzka a končí krátkymi vetvami na bráničnom povrchu pravej komory a zadnom povrchu ľavej komory, zadnej časti interventrikulárneho septa, atrioventrikulárnom uzle a väčšine zadného povrchu srdcovej komory obklopujúcom veľkú ľavú obálku. Okrem toho sa rozlišuje vyvážený typ krvného zásobovania, pri ktorom pravá a ľavá koronárna artéria prispievajú približne rovnakým spôsobom k zásobovaniu krvi zadným povrchom srdca. Pojem „prevažujúci typ dodávky krvi do srdca“, hoci je podmienený, je založený na anatomickej štruktúre a distribúcii koronárnych tepien v srdci. Pretože hmotnosť ľavej komory je výrazne väčšia ako pravá a ľavá koronárna artéria vždy dodáva krv do väčšiny ľavej komory, 2/3 interventrikulárnej septy a stene pravej komory, je zrejmé, že ľavá koronárna artéria prevláda vo všetkých normálnych srdciach. Pri akomkoľvek type koronárneho zásobovania krvi je teda fyziologická dominancia ľavá koronárna artéria..

Pojem „prevažujúci typ dodávky krvi do srdca“ je však platný, používa sa na hodnotenie anatomických nálezov v koronárnej angiografii a má veľký praktický význam pri určovaní indícií pre revaskularizáciu myokardu..

Na lokálnu indikáciu miest lézie sa navrhuje rozdeliť koronárne lôžko na segmenty

Prerušované čiary v tomto diagrame označujú segmenty koronárnych tepien.

Takto sa v ľavej koronárnej artérii v prednej interventrikulárnej vetve rozlišujú tri segmenty:

1. proximálne - z miesta odchodu LAD z kmeňa do prvého septického perforátora alebo 1DV. Stredná - od 1DV do 2DV. distálne - po odchode 2DV.

V obálke tepny je tiež obvyklé rozlišovať tri segmenty:

1. proximálne - od úst OB k 1 VTK. stredná - od 1 VTK do 3 VTK. distálne - po vybití 3 VTK.

Pravá koronárna artéria je rozdelená na tieto hlavné segmenty:

1. proximálne - od úst k 1 wok2. stredná - od 1 wok po ostrý okraj srdca

3. distálne - do rozdvojenia PCA na zadných zostupných a posterolaterálnych artériách.

Koronarografia (koronárna angiografia) je röntgenová vizualizácia koronárnych ciev po podaní kontrastnej látky pre röntgenové žiarenie. Röntgenový obraz sa zaznamenáva súčasne na 35 mm film alebo digitálne médium na následnú analýzu.

V súčasnosti je koronárna angiografia „zlatým štandardom“ na určovanie prítomnosti alebo neprítomnosti stenózy pri koronárnych ochoreniach. Účelom koronárnej angiografie je určiť koronárnu anatómiu a stupeň zúženia lúmenu koronárnych tepien..

Informácie získané počas postupu zahŕňajú určenie umiestnenia, rozsahu, priemeru a obrysov koronárnych tepien, prítomnosti a stupňa koronárnej obštrukcie, povahy obštrukcie (vrátane prítomnosti aterosklerotického plaku, trombu, pitvy, spazmu alebo myokardiálneho mostíka)..

Získané údaje určujú ďalšiu taktiku liečby pacienta: chirurgia koronárneho bypassu, intervencia, lieková terapia Pre vysokokvalitnú angiografiu je nevyhnutná selektívna katetrizácia pravých a ľavých koronárnych artérií, pre ktorú bol vytvorený veľký počet diagnostických katétrov rôznych modifikácií..

Štúdia sa uskutočňuje v lokálnej anestézii a NLA prostredníctvom arteriálneho prístupu. Všeobecne sa uznávajú tieto arteriálne prístupy: femorálne tepny, brachiálne tepny, radiálne tepny. V poslednej dobe si transradiálny prístup získal solídne postavenie a stal sa široko používaný kvôli jeho nízkej invazívnosti a pohodliu..

Po punkcii artérie zavádzačom sa zavedú diagnostické katétre, po ktorých nasleduje selektívna koronárna katetrizácia. Kontrastná látka sa dávkuje pomocou automatického injektora. Vykoná sa streľba v štandardných projekciách, katétry a intraducer sa odstránia, použije sa kompresný obväz.

Základné angiografické projekcie

Cieľom postupu je získať čo najúplnejšie informácie o anatómii koronárnych artérií, ich morfologických vlastnostiach, prítomnosti zmien v cievach s presným určením umiestnenia a charakteru lézií, aby sa dosiahol tento cieľ, koronárna angiografia pravej a ľavej koronárnej artérie v štandardných projekciách..

(Ich opis je uvedený nižšie). Ak je potrebná podrobnejšia štúdia, prieskumy sa vykonávajú v osobitných projekciách. Táto alebo tá projekcia je optimálna pre analýzu určitej časti koronárneho kanála a umožňuje s najväčšou presnosťou identifikovať znaky morfológie a prítomnosť patológie tohto segmentu..

Ďalej sú uvedené hlavné angiografické projekcie, ktoré označujú tepny, pre ktoré sú tieto projekcie optimálne pre vizualizáciu. Pre ľavú koronárnu artériu existujú nasledujúce štandardné projekcie. Pravý predný šikmý s kaudálnym zaúhlením RAO 30, kaudálny 25.OV, VTK, 2. Pravý predný šikmý priemet s kraniálnym zaúhlením.

RAO 30, lebka 20 ПМЖВ, jej septické a diagonálne vetvy 3. Ľavý predný šikmý s lebečnou anguláciou LAO 60, lebka 20. Ústa a distálna časť kmeňa LCA, stredné a distálne segmenty LAD, septálne a diagonálne vetvy, proximálny segment OB, VTK. Ľavý predný šikmý s kaudálnym zaúhlením (pavúk - pavúk).LAO 60, kaudálny 25.

Kmeň LCA a proximálne segmenty PMF a OV. 5. Na určenie anatomických vzťahov sa vykoná ľavá bočná projekcia. Pokiaľ ide o pravú koronárnu artériu, prieskumy sa vykonávajú v nasledujúcich štandardných projekciách. Ľavá šikmá projekcia bez zauhlenia, LAO 60, rovná, proximálny a stredný segment PKA, VOK. Ľavá šikmá línia s kraniálnym zaúhlením LAO 60, kraniálna 25.

PCA stredný segment a zadná zostupná artéria 3. Pravá šikmá rovina bez zauhlenia, RAO 30, výrazná, stredný segment PCA, vetva arteriálneho kužeľa, zadná zostupná artéria.

Profesor, doktor med. vedy Yu.P. Ostrovsky

Koronárne srdcové tepny: schéma, typy, možné patológie, príčiny lézií

Koronárne tepny sú cievy, ktoré poskytujú srdcovému svalu potrebnú výživu. Patológie týchto ciev sú veľmi časté. Sú považované za jednu z hlavných príčin úmrtnosti starších ľudí..

Vlastnosti

Schéma koronárnych tepien srdca je rozvetvená. Táto sieť zahŕňa veľké vetvy a veľké množstvo malých plavidiel.

Arteriálne vetvy začínajú aortálnymi žiarovkami a ohýbajú sa okolo srdca, čím poskytujú rôznym častiam srdca dostatočný prietok krvi.

Plavidlá pozostávajú z endotelu, svalovej vláknitej vrstvy, adventitídy. Vďaka prítomnosti takého množstva vrstiev sa tepny vyznačujú vysokou pevnosťou a elasticitou. To umožňuje krvi normálne sa pohybovať cez cievy, aj keď sa zvyšuje záťaž na srdce. Napríklad počas tréningu, keď sa športovci pohybujú päťkrát rýchlejšie.

Druhy koronárnych tepien

Celá arteriálna sieť pozostáva z:

Posledná skupina zahŕňa také koronárne tepny:

1. To pravé. Je zodpovedná za prietok krvi do dutiny pravej komory a septa.
2. Ľavý. S jej krvou prichádza na všetky oddelenia. Je rozdelená na niekoľko častí.
3. Pobočka obálky. Pohybuje sa od ľavej strany a zabezpečuje výživu pre priečku medzi komorami.
4. Vpredu nadol. Vďaka nej vstupujú živiny do rôznych častí srdcového svalu.
5. subendokardiálnou Prechádzajú hlboko do myokardu a nie na jeho povrch..

Prvé štyri druhy sa nachádzajú na vrchole srdca..

Druhy prietoku krvi do srdca

Existuje niekoľko možností pre prietok krvi do srdca:

1. Správny. Toto je dominantný druh, ak sa táto vetva odchýli od pravej tepny..
2. Ľavý. Tento spôsob výživy je možný, ak je vetvou obalovej cievy zadná artéria.
3. Vyrovnaná. Tento typ je izolovaný, ak krv pochádza súčasne z ľavej a pravej artérie..

Väčšina ľudí má správny typ prietoku krvi..

Možné patológie

Koronárne tepny sú cievy, ktoré poskytujú životne dôležitému orgánu dostatok kyslíka a živín. Patológie tohto systému sa považujú za jednu z najnebezpečnejších, pretože postupne vedú k závažnejším chorobám..

Angina pectoris

Ochorenie je charakterizované astmatickými záchvatmi so silnou bolesťou na hrudníku. Tento stav sa vyvíja, keď sú cievy postihnuté aterosklerózou a do srdca nedostane dostatok krvi..

Bolesť spojená s hladovaním srdcového svalu kyslíkom. Telesná a psychická záťaž, stres a prejedanie zhoršujú príznaky.

Infarkt myokardu

Toto je nebezpečný problém, pri ktorom umierajú určité oblasti srdca. Tento stav sa vyvíja, keď sa prietok krvi úplne zastaví. Toto sa zvyčajne stáva, keď sú srdcové tepny blokované krvnou zrazeninou. Patológia má živé prejavy:

• na hrudi sa vyskytuje silná bolesť, ktorá sa šíri do ďalších častí tela;
• dýchanie sa stáva ťažkým a stuhnutým;
• slabosť je cítiť vo svaloch, zvyšuje sa potenie;
• veľmi znížený tlak;
• záchvaty nevoľnosti s vracaním;
• existuje silný strach a panika.

Oblasť, ktorá bola náchylná na nekrózu, sa už nemôže zmenšovať, ale zvyšok srdca funguje ako predtým. Z tohto dôvodu môže poškodená oblasť prasknúť. Nedostatok lekárskej pomoci povedie k smrti pacienta.

Prečítajte si tiež: Ako sa prejavuje hypertrofická kardiomyopatia

Rytmické prestávky

Ak sa v tepne vyskytne kŕč alebo vedenie koronárnych ciev sťažuje vedenie impulzu, srdce sa sťahuje v nesprávnom rytme.

• zdá sa, že srdce mrzne alebo skáče;
• závraty, stmavnutie očí;
• dýchanie sa stáva ťažkým;
• únava je neustále pociťovaná;
• bolesti na hrudníku, ktoré môžu trvať dosť dlho.

Rušivé rušenie sa môže vyskytnúť s mnohými ďalšími problémami..

Zástava srdca

Anatómia koronárnych tepien ukazuje, že tieto cievy majú významný vplyv na orgán. S patologickými procesmi v nich nie je možné normálny prietok krvi do srdca, ktorý je sprevádzaný množstvom nebezpečných následkov.

Srdcové zlyhanie sa považuje za zlyhanie tela, keď pumpa nemôže pumpovať krv, čo zhoršuje prácu celého tela.

Patológia môže byť spojená s arytmiami, infarktom, oslabením myokardu..

Akútna forma patológie sa vyvíja, keď toxické látky vstupujú do tela po zraneniach alebo iných chorobách..

V tomto stave je dôležité bezodkladne vykonať liečbu. Má charakteristické prejavy:

• rytmus kontrakcií je prerušený;
• ťažkosti s dýchaním a kašľom;
• stmavnutie očí;
• opuchnuté cievy na krku;
• opuchnuté a boľavé nohy;
• vedomie je narušené;
• vážne obavy zo slabosti.

To hromadí tekutinu v dutinách a zvyšuje pečeň.

Koronárna nedostatočnosť

Za najčastejšiu variantu ischemických porúch sa považuje koronárna nedostatočnosť. Takáto diagnóza sa vykoná, ak obehový systém nemôže poskytnúť koronárne cievy krvou..

Tento stav má negatívny vplyv na pohodu človeka:

• silná bolesť na ľavej strane hrudníka;
• moč je intenzívne vylučovaný a získava priehľadnú farbu;
• koža zbledne;
• fungovanie pľúc je ťažké;
• zvýšené slinenie;
• nutkanie zvracať.

Akútna forma je sprevádzaná náhlou hypoxiou v dôsledku arteriálneho spazmu. Chronická forma je spojená s veľkým počtom aterosklerotických plakov..

Myokardiálny most

Táto patológia prispieva k rozvoju koronárnych chorôb. Svalový mostík v koronárnych artériách je vrodená anomálie. V tomto prípade nie sú cievy umiestnené na hornej strane srdca, ale akoby do nej ponorili a objavili sa. Tento problém nemá nepriaznivý vplyv na prietok krvi, ale niekedy môže byť sprevádzaný záchvatmi angíny pectoris..

Príčiny lézií

Poškodenie koronárnej artérie je vo väčšine prípadov spojené s nedostatočnou pozornosťou na vlastné zdravie.

Každý rok tieto porušenia vedú k úmrtiam miliónov ľudí na celom svete. Navyše väčšina ľudí je obyvateľmi vyspelých krajín a má pomerne dobré podmienky..

Faktory prispievajúce k porušovaniu sú:

1. Užívanie tabaku. Škodlivé je nielen fajčenie, ale aj dýchanie cigaretového dymu.
2. Zneužívanie potravín s vysokým obsahom cholesterolu.
3. Problémy s hmotnosťou. Obezita vytvára ďalšie zaťaženie krvných ciev.
4. Nedostatočný životný štýl.
5. Nadmerný krvný cukor.
6. Neustály emocionálny stres.
7. Neustále kolísanie arteriálneho tlaku.

Nemenej dôležitý vplyv majú zmeny súvisiace s vekom, dedičná predispozícia, pohlavie. Takéto choroby v akútnej forme postihujú mužov, takže na ne oveľa častejšie zomierajú. Ženy sú viac chránené vplyvom estrogénu, a preto je pre nich charakteristickejšia chronická príhoda.

Anatómia: Prívod krvi do srdca. Výživa srdca. Koronárne srdcové tepny

Srdcové tepny - aa. coronariae dextra et sinistra, koronárne artérie, vpravo a vľavo, začínajú od bulbus aortae pod hornými okrajmi lunátnych chlopní.

Preto je počas systoly vstup do koronárnych tepien zakrytý chlopňami a samotné tepny sú komprimované sťahovaným srdcovým svalstvom..

Výsledkom je, že v priebehu systoly krvný prísun do srdca klesá: krv vstupuje do koronárnych tepien počas diastoly, keď vstupné otvory týchto tepien, ktoré sa nachádzajú v ústach aorty, nie sú uzavreté švajčiarskymi ventilmi..

Pravá koronárna artéria, a. coronaria dextra

Pravá koronárna artéria, a.

coronaria dextra, opúšťa aortu pravého lunátneho laloku a leží medzi aortou a uchom pravej predsiene, mimo ktorej sa ohýba okolo pravého okraja srdca pozdĺž koronálnej drážky a prechádza na svoju zadnú plochu.

Tu pokračuje do interventrikulárnej vetvy, r. interventricularis posterior. Ten zostupuje pozdĺž zadného interventrikulárneho sulku na vrchol srdca, kde anastomuje vetvou ľavej koronárnej artérie..

Vetvy pravej koronárnej artérie vaskularizujú: pravú predsieň, časť prednej steny a celú zadnú stenu pravej srdcovej komory, malú časť zadnej steny ľavej srdcovej komory, predsieňovú septum, zadnú tretinu interventrikulárneho septa, papilárne svaly pravej srdcovej komory a zadný papilárny sval ľavej strany.,

Ľavá koronárna artéria, a. coronaria sinistra

Ľavá koronárna artéria, a. coronaria sinistra, ktorá opúšťa aortu na ľavom laloku, tiež leží v koronálnom sulku pred ľavou predsieň. Medzi pľúcnym kmeňom a ľavým uchom dáva dve vetvy: tenší predný, interventrikulárny, ramus interventricularis anterior a väčší ľavý obal, ramus circumflexus.

Prvý zostupuje pozdĺž predného interventrikulárneho sulku na vrchol srdca, kde sa anastomuje vetvou pravej koronárnej artérie..

Druhá, pokračujúca v hlavnom kmeni ľavej koronárnej artérie, sa ohýba okolo srdca pozdĺž koronálneho sulku na ľavej strane a tiež sa pripája k pravej koronárnej artérii.

Výsledkom je, že arteriálny prsteň je tvorený pozdĺž celého koronárneho sulku, ktorý sa nachádza v horizontálnej rovine, z ktorej sa vetvy rozprestierajú kolmo na srdce..

Krúžok je funkčné zariadenie na kolaterálnu cirkuláciu srdca. Vetvy ľavej koronárnej artérie vaskularizujú ľavú predsieň, celú prednú stenu a väčšinu zadnej steny ľavej komory, časť prednej steny pravej komory, prednú 2/3 interventrikulárnej septy a predný papilárny sval ľavej komory.

Existujú rôzne možnosti rozvoja koronárnych tepien, v dôsledku čoho existujú rôzne pomery zásobníkov krvi.

Z tohto hľadiska sa rozlišujú tri formy prívodu krvi do srdca: rovnomerné s rovnakým vývinom koronárnych tepien, ľavostranné a pravostenné.

Okrem koronárnych artérií sú pre srdce vhodné aj „ďalšie“ artérie z prieduškových tepien, zo spodného povrchu aortálneho oblúka v blízkosti arteriálneho väzu, čo je dôležité vziať do úvahy, aby sa nepoškodili pri operáciách na pľúcach a pažeráku, a tým sa nezhoršovala dodávka krvi do srdca..

Intraorganické tepny srdca

Intraorganické tepny srdca: predsieňové vetvy (r. Atriales) a ich uši (r. Auriculares), ventrikulárne vetvy (r. Ventriculares), septálne vetvy (r. Septales anteriores et posteriores) ).

Prieniku do hrúbky myokardu rozvetvujú podľa počtu, umiestnenia a usporiadania jeho vrstiev: najskôr vo vonkajšej vrstve, potom v strede (v komorách) a nakoniec vo vnútornej časti, po ktorej prenikajú do papilárnych svalov (napr. Papiláre) a dokonca predsieň. ventrikulárne ventily.

Intramuskulárne tepny v každej vrstve sledujú priebeh svalových zväzkov a anastomózu vo všetkých vrstvách a častiach srdca..

Niektoré z týchto tepien majú vo svojej stene silne vyvinutú vrstvu nedobrovoľných svalov, pri ktorej redukcii dochádza k úplnému uzavretiu lúmenu cievy, a preto sa tieto tepny nazývajú „uzáver“. Dočasný kŕč „uzavretých“ tepien môže viesť k zastaveniu toku krvi do tejto oblasti srdcového svalu a spôsobiť infarkt myokardu..

Ďalšie videonávody na túto tému sú: Tu.

- Odporúčame tiež „Žily srdca. Lymfatický systém srdca. “

Koronárne tepny: ich anatómia a choroby

Koronárny obeh zabezpečuje krvný obeh v myokarde. Cez koronárne tepny vstupuje krv obohatená kyslíkom do srdca podľa zložitého obehového systému a odtok deoxygenovanej žilovej krvi z myokardu prechádza tzv. Koronárnymi žilami. Rozlišujte medzi povrchovými a malými hlbokomorskými tepnami.

Na povrchu myokardu sú epikardiálne cievy, pre ktoré je samoregulácia charakteristickým rozdielom, ktorý umožňuje udržiavať optimálny prísun krvi do orgánu nevyhnutný pre normálny výkon..

Epikardiálne artérie majú malý priemer, čo často vedie k aterosklerotickým léziám a zúženiu stien s následným výskytom koronárnej nedostatočnosti..

Anatomické vlastnosti

Podľa schémy krvných ciev srdca sa rozlišujú dva hlavné kmene koronárnych ciev:

• pravá koronárna artéria - pochádza z pravej aortálnej dutiny, je zodpovedná za prísun krvi pravej a zadnej dolnej steny ľavej komory a určitej časti interventrikulárneho septa;
• vľavo - pochádza z ľavého aortálneho sínusu, potom sa rozdelí na 2 - 3 malé tepny (menej často štyri); najvýznamnejšie sú predné zostupné (predné interventrikulárne) a vetvy obálky.

V každom jednotlivom prípade sa anatomická štruktúra krvných ciev srdca môže líšiť, a preto je pri úplnej štúdii uvedená kardiografia srdcových ciev (koronarografia) s použitím kontrastného média obsahujúceho jód..

Anatómia koronárnej artérie

Hlavné vetvy pravej koronárnej artérie: vetva sínusového uzla, kónická vetva, pravá ventrikulárna vetva, vetva ostrého okraja, zadná interventrikulárna tepna a posterolaterálna artéria.

Ľavá koronárna artéria začína kmeňom, ktorý je rozdelený na predné interventrikulárne a plášťové tepny. Niekedy medzi nimi odchádza stredná artéria (a.intermedia). Predná interventrikulárna artéria (predná zostupná) vydáva diagonálne a septálne vetvy. Hlavné vetvy obálky sú vetvy tupej hrany.

Odrody obehu myokardu

Na základe prívodu krvi do zadnej steny srdca sa rozlišuje vyvážený, ľavý a pravý typ krvného obehu.

Určenie dominantného typu závisí od toho, či jedna z tepien dosiahne nevaskulárne miesto, ktoré sa vytvorilo v dôsledku priesečníka dvoch brázd - koronárnych a interventrikulárnych.

Jedna z tepien, ktorá sa dostane do tejto oblasti, vydáva vetvu, ktorá prechádza na vrchol orgánu.

V dôsledku toho prevládajúci pravý typ krvného obehu v orgáne je zaistený pravou artériou, ktorá má štruktúru vo forme veľkého kmeňa, zatiaľ čo obálková artéria v tejto oblasti je zle vyvinutá..

Prevaha ľavého typu naznačuje prevažujúci vývoj ľavej artérie, obaluje koreň srdca a zabezpečuje zásobovanie orgánov krvou. V tomto prípade je priemer pravej artérie pomerne malý a samotná cieva sa dostane iba do stredu pravej komory..

Vyvážený typ predpokladá rovnomerný prietok krvi do vyššie uvedenej oblasti srdca v obidvoch tepnách.

Aterosklerotická lézia srdcových ciev

Aterosklerotické ochorenie srdca a ciev je nebezpečná lézia cievnych stien, ktorá sa vyznačuje tvorbou cholesterolových plakov, ktoré spôsobujú stenózu a interferujú s normálnym tokom kyslíka a živín do srdca..

Príznaky aterosklerózy srdcových ciev sa často prejavujú vo forme záchvatov angíny, vedú k infarktu myokardu, kardioskleróze, ako aj k riedeniu cievnych stien, ktoré hrozí roztrhnutiu a bez včasného ošetrenia vedie k invalidite alebo smrti..

Ako je IHD?

Koronárne srdcové ochorenie sa vyvíja na pozadí poškodenia vnútorných stien krvných ciev, ktoré spôsobuje pokles ich lúmenu a zhoršenie krvného obehu srdcového svalu. Nedostatočný prísun kyslíka a živín vedie k ischémii myokardu s následným vývojom akútnych alebo chronických procesov, častejšie vo forme infarktu myokardu a záchvatov angíny pectoris..

Na zabezpečenie včasnej lekárskej starostlivosti je dôležité rozpoznať včasné príznaky hroziacej cievnej katastrofy a zavolať sanitku.

Klinické prejavy infarktu myokardu:

• hlavným príznakom je silná bolesť za hrudnou kosťou, ktorú možno zmierniť až po užití narkotických analgetík;
• u pacientov s cukrovkou môže bolesť chýbať;
• v niektorých prípadoch sa pacienti cítia nepohodlne v oblasti hrudníka, ku ktorej je pripevnená bolesť brucha a lopatky;
• objaví sa lepivý pot;
• u niektorých pacientov sa objavia príznaky srdcového zlyhania (je zhoršená frekvencia a hĺbka dýchania, čo komplikuje dýchacie funkcie, vyskytujú sa záchvaty proti kašľu, ktoré neprinášajú úľavu);
• srdcový rytmus je narušený.

Symptomatický komplex záchvatov angíny pectoris:

• v oblasti hrudníka pociťuje nepríjemný pocit alebo bolestivá, represívna povaha;
• bolesť sa vyskytuje po fyzickej námahe, nervovom namáhaní, stresových situáciách a po jedle;
• bolesť vyžaruje do oblasti ľavého ramena, medzi lopatkami a krkom;
• trvanie útokov nepresahuje 15 minút;
• po užití nitroglycerínu sa pocit bolesti a nepohodlia ľahko odstráni.

Ľudia s nedostatkom koronárnej cirkulácie spravidla trpia ascitom, zväčšenou veľkosťou pečene a paroxyzmálnym kašľom. Pre včasnú diagnostiku ischemickej choroby srdca sa vykonáva koronárne vyšetrenie srdcových ciev - selektívna koronarografia, ktorá vám umožní presne určiť povahu, stupeň a miesto zúženia..

S pokročilým variantom ochorenia sa vyvíja postinfarktová kardioskleróza, ktorá je diagnostikovaná ako komplikácia po infarkte myokardu alebo ako nezávislá forma IHD..

Podľa lekárskych posudkov je pomocou koronárnej angiografie srdcových ciev s kardiosklerózou možné určiť miesto stenózy alebo oklúzie, vaskulárnej aneuryzmy, na identifikáciu možnej arteriálnej trombózy; takéto následky koronárnych vaskulárnych patológií sú často nezlučiteľné so životom.

Ďalším vážnym stavom je náhla koronárna (srdcová) smrť, charakterizovaná náhlou srdcovou zástavou. Presné príčiny akútnej patológie neboli identifikované, podľa niektorých lekárskych hypotéz je zástava srdca spojená s poruchami elektrického vedenia.

Príčiny koronárneho obehu

Proces rozvoja aterosklerózy koronárnej artérie

Hlavným dôvodom rozvoja IHD sú aterosklerotické usadeniny na stenách ciev. Ďalšími príčinami porúch obehového systému sú:

• podvýživa (prevaha živočíšnych tukov, vyprážaných a mastných potravín);
• zmeny súvisiace s vekom;
• muži sú niekoľkokrát častejšie postihnutí cievnymi chorobami;
• diabetes;
• nadváha;
• genetická predispozícia;
• pretrvávajúce zvýšenie krvného tlaku;
• narušený pomer lipidov v krvi (tukovité látky);
• zlé návyky (fajčenie, pitie alkoholu a drog);
• sedavý spôsob života.

Diagnostika srdcových ciev

Najinformatívnejšou metódou na kontrolu krvných ciev je angiografia..

Na štúdium koronárnych artérií sa používa selektívna koronárna angiografia srdcových ciev - postup, ktorý vám umožňuje vyhodnotiť stav cievneho systému a určiť potrebu chirurgického zákroku, má však kontraindikácie a v zriedkavých prípadoch vedie k negatívnym následkom..

Počas diagnostickej štúdie sa prepichne femorálna artéria, cez ktorú sa zavedie katéter do ciev srdcového svalu, aby sa dodalo kontrastné médium, v dôsledku čoho sa na monitore zobrazí obraz. Ďalej sa odhalí časť zúženia stien tepny a vypočíta sa jej stupeň. To umožňuje špecialistovi predpovedať ďalší vývoj choroby..

V Moskve sa ceny koronárnej angiografie srdcových ciev pohybujú v priemere od 20 000 do 50 000 rubľov, napríklad Centrum pre kardiovaskulárnu chirurgiu Bakuleva poskytuje vysoko kvalitné koronárne cievy, náklady na procedúru sa začínajú od 30 000 rubľov.

Všeobecné liečby srdcových ciev

Na liečenie a posilnenie krvných ciev sa používajú zložité metódy, ktoré pozostávajú z úpravy výživy a životného štýlu, liekovej terapie a chirurgického zákroku.

• dodržiavanie diéty so zvýšenou spotrebou čerstvej zeleniny, ovocia a bobúľ, čo je užitočné na posilnenie srdca a krvných ciev;
• ľahké srdcové cvičenia sú predpísané pre srdce a krvné cievy doma, odporúča sa plávanie, jogging a denné prechádzky na čerstvom vzduchu;
• vitamínové komplexy sú predpísané pre cievy mozgu a srdca s vysokým obsahom retinolu, kyseliny askorbovej, tokoferolu a tiamínu;
• kvapkadlá sa používajú na udržiavanie srdca a krvných ciev, vyživujú a obnovujú štruktúru tkanív a stien v minimálnom čase;
• lieky sa používajú pre srdce a krvné cievy, ktoré znižujú bolesť, odstraňujú cholesterol a znižujú krvný tlak;
• Počúvanie liečivej hudby je nová technika na zlepšenie fungovania srdca a krvných ciev: Americkí vedci preukázali pozitívny vplyv na kontraktilnú funkciu myokardu pri počúvaní klasickej a inštrumentálnej hudby;
• dobré výsledky sa pozorujú po použití tradičnej medicíny: niektoré liečivé rastliny majú posilňujúci a vitamínový účinok na srdce a krvné cievy, najobľúbenejšie sú odvar hlohu a mladiny..

Chirurgické ošetrenie srdcových ciev

X-ray chirurgovia pri práci vykonávajúcej angioplastiku a stentovanie srdca

Na zlepšenie krvného obehu v koronárnych artériách sa vykonáva balónková angioplastika a stentovanie..

Metóda balónovej angioplastiky spočíva v zavedení špecializovaného nástroja na nafúknutie stien cievy v mieste zúženia do postihnutej artérie. Účinok po zákroku pretrváva dočasne, pretože operácia nezahŕňa odstránenie hlavnej príčiny stenózy.

Na najúčinnejšiu liečbu stenózy cievnych stien sa v srdcových cievach inštalujú stenty.

Do postihnutej oblasti sa zavádza špecializovaný rámec, ktorý rozširuje zúžené steny cievy, čím sa zlepšuje prísun krvi v myokarde.

Podľa hodnotení vedúcich lekárov srdca sa po stentovaní srdcových ciev zvyšuje priemerná dĺžka života, ak sa dodržiavajú všetky lekárske odporúčania..

Priemerné náklady na stentovanie srdcových ciev v Moskve sa pohybujú od 25 000 do 55 000 rubľov bez nákladov na nástroje; ceny závisia od mnohých faktorov: závažnosti patológie, počtu potrebných stentov a valcov, rehabilitačného obdobia atď..

V koronárnej tepne je otvorený stent

Pokiaľ ide o operáciu otvoreného srdca, každý pozná operáciu štepu bypassu koronárnej artérie. Predtým bol zástava srdca, kardioplegia, kardiopulmonálny bypass atď..

Doteraz sú takéto operácie možné v mnohých prípadoch a s pracovnou korunou. Tiež existovala možnosť - štep z bypassu koronárnej artérie prsníka.

Okrem toho je to možné aj z miniprístupu - prostredníctvom minitoracotomy.

Mammarokoronárny bypass Aortocoronary bypass s AIC

Najlepšou pomocou pri koronárnych artériách je včasná žiadosť o kvalifikovanú pomoc pri ďalšej diagnostike a liečbe cievnych ochorení.

Ohodnoťte článok [Spolu: 13 Priemer: 3,5 / 5]

Na konzultáciu s odborníkom môžete napísať na e-mail [chránený e-mail]