Extra tóny (presystolický cval)

Presystolický cvalný rytmus je vždy indikátorom organického srdcového ochorenia nielen u dospelých, ale aj u detí. Indikuje prítomnosť významných zmien v myokarde ľavej komory a hemodynamické poruchy ľavej predsiene.

Zvyčajne sa dá počuť v druhom a treťom medzikostálnom priestore naľavo od okraja hrudnej kosti. Pri zaťažení pravej predsiene je najlepšie počuť presystolický cvalný rytmus v štvrtom medzikostálnom priestore hrudnej kosti. Protodiastolický cvalný rytmus („rytmus s cvalom“) je menej častý ako presystolický rytmus. Dodatočným tónom je vylepšený tretí tón (Savchenko, Fogedson, Mavrodinov a Belov atď.).

Rytmus cvalu sa potom objavuje, keď je poškodený myokard a v podmienkach, ktoré spôsobujú zníženie komorového tonusu myokardu.

Z toho vyplýva, že ho možno počuť počas rekonvalescencie v prítomnosti vagotónie, najmä v polohe ležiaceho pacienta, ako aj so zdravým srdcom. Faktory spôsobujúce zvýšenie tonusu myokardu (pozícia v stoji alebo fyzická aktivita) môžu spôsobiť, že cvalný rytmus zmizne.

Pri myokarditíde je výskyt rytmu cvalovej výplne známkou zníženia funkcie myokardu. Poznamenáva to aj P. Gegesi-Kiss. Ďalší tón v rytme cvalu sa zaznamená na začiatku diastoly, bližšie k druhému tónu.

Preto je v tomto prípade na konci trojstupňového rytmu počuť tlmený (inkrementálny) tón, na rozdiel od presystolického cvalu. Ak je protodiastolický tón hlavne výsledkom oslabenia pravej srdcovej komory, najlepšie sa počuje v treťom alebo štvrtom medzikontálnom priestore naľavo od hrudnej kosti..

„Reumatizmus v detstve“, Stefan Kolarov

Pri sepse a septických podmienkach sa do popredia dostáva teplotná reakcia. Dominuje a hrá úlohu klinického obrazu ako hlavného príznaku. S pokojom ustupuje závažnosť bolestivého procesu a spolu s tým všetky ostatné ukazovatele ustupujú. Druhým dôležitým znakom je krvný obraz. Pacienti s reumatizmom majú polynukleózu s leukocytózou alebo bez nej,...

A. B., 6 rokov a. b. 390/1955, V zime si dieťa niekoľkokrát sťažovalo bolesť v ľavom lokte a na oboch kolenách. 9 dní pred prijatím na ošetrenie v ústave bol uštipnutý komárom v ľavom kolene. V dôsledku poškriabania sa na mieste uhryznutia objavila kôra, ktorá sa druhýkrát prečesala. Na mieste vyčesávania sa objavila začervenanie...

M. P., 14 rokov a b. 885/1960 a. 233/1962, dieťa ochorelo na reumatizmus v decembri 1957 po prenose chrípky s kardioartikulárnymi zmenami. Na jeseň roku 1908, po tonzilektómii, sa objavil nový reumatický záchvat, o ktorom bol na klinike liečený dlhšie ako dva mesiace. Dva roky som sa cítil veľmi dobre. Na jeseň roku 1960 sa začal nový...

Koncept „reumosepsie“, ktorý zaviedli niektorí autori v prípadoch, keď sa recidivujúca reumatická karditída vyskytuje v závažnej forme s vysokou teplotou, považujeme za nesprávny. Koncept „reumosepsie“ je vyjadrením prechodného stavu z reumatického ochorenia srdca do subakútnej septickej endokarditídy a zahŕňa prechod reumatizmu do subakútnej septickej endokarditídy. Sú to však dve rôzne choroby, ktoré spolu nemajú nič spoločné. Založené...

Chronická polyartritída sa môže začať nepostrehnuteľne postupne. U detí však začína najčastejšie akútne. V takýchto prípadoch je klinický obraz charakterizovaný vysokou teplotou (septický alebo predĺžený), ktorá na rozdiel od reumatickej horúčky zostáva vysoká, pretrváva a nereaguje na liečbu. Jeho priebeh sa veľmi často zvlní a obdobia poklesu sa striedajú s obdobiami nového zhoršenia. V takýchto prípadoch a kĺbových...

Cvalný rytmus

Cvalný rytmus - auskultácia určená trojčlenným (zriedkavo štvorčlenným) srdcovým rytmom, ktorý pripomína zvuk búchania koňa. Počas každého srdcového cyklu sa v cvalom rytme ozve ďalší tón, vnímaný ako nezávislý a nie ako súčasť rozdvojenia prvého alebo druhého srdcového zvuku. V závislosti od fázy srdcového cyklu, v ktorej je počuť ďalší tón, sa rozlišujú systolický a diastolický cvalný rytmus (izoláciu systolického cvalu v rytme spojenú s výskytom takzvaného tónu exilu na začiatku systoly nerozpoznávajú všetci lekári).

Diastolický cvalný rytmus, zvyčajne kombinovaný s tachykardiou, je patologickým auskultatívnym javom, ktorý naznačuje nedostatočnosť myokardu. Najlepšie sa počuje s priamou auskultáciou srdca, t. ucho pripevnené k hrudníku pacienta. Pri auskultácii so stetofonendoskopom je výhodné použiť stetoskopickú hlavu zariadenia, pretože ďalší tón má nízku frekvenciu. V niektorých prípadoch je ľahšie zistiť rytmus cvalu v polohe pacienta na ľavej strane. Dodatočný tón je obyčajne nudný, niekedy ťažko rozlíšiteľný a pri starostlivej priamej auskultácii ho nemožno vnímať ani tak akusticky ako taktilný jav. Cvalný rytmus sa najčastejšie počuje v oblasti vrcholu srdca, v piatom bode alebo v xiphoidnom procese..

V závislosti od výskytu ďalšieho tónu na začiatku, v strede alebo na konci diastoly sa vylučujú proto-, mezodiastolické a presystolické cvalové rytmy. Protodiastolický cvalný rytmus sa niekedy nazýva komorový a presystolický cvalový rytmus, ktorý nie je úplne úspešný, pretože patológia komôr hrá dôležitú úlohu pri tvorbe všetkých druhov diastolického cvalu..

Pri protodiastolickom cvalovom rytme vzniká ďalší tón v dôsledku výrazného poklesu tonusu myokardu, v dôsledku čoho je rýchle rozširovanie stien komôr počas plnenia protodiastóliou sprevádzané objavením sa zvuku. Je zvyčajné považovať tento dodatočný tón za vylepšený fyziologický tretí tón, ktorý sa často počuje u detí a dospievajúcich. Pokiaľ ide o FCG, tretí tón sa považuje za patologický, ak je zaznamenaný u ľudí starších ako 40 rokov, s amplitúdou väčšou ako 2 /3 amplitúdy prvého tónu a frekvencia nad 30 Hz. Jeho trvanie je 0,04-0,1 s a interval oddeľujúci sa od druhého tónu je 0,12-0,18 s.

Presystolický cvalový rytmus je tiež spojený so znížením tonusu myokardu a vibráciami stien komôr pod vplyvom ich aktívneho plnenia počas predsieňovej systoly. V tomto ohľade sú pri vytváraní presystolického cvalu rytmus tiež významné vibrácie zvuku, ku ktorým dochádza pri kontrakciách predsiení, t.j. fyziologický štvrtý srdcový tón. Zapojenie predsiení sa zvyšuje s predsieňovou hypertrofiou a zhoršením predsieňového vedenia. Pokiaľ ide o FCG, štvrtý tón sa považuje za patologický, ak existuje aspoň jeden z týchto príznakov: starší pacient, zachovanie tónu pri zvislej polohe tela, frekvencia nad 70 Hz. V niektorých prípadoch sa patologicky vylepšený tretí srdcový tón zlučuje na pozadí tachykardie so štvrtým tónom - tzv. Summitový cvalný rytmus. Mnohí autori označujú mezodiastolický rytmus cvalu za rytmus.

Diastolický cvalný rytmus sa najčastejšie zisťuje pri infarkte myokardu, srdcovej aneuryzme, difúznej myokarditíde, s akútnym srdcovým zlyhaním u pacientov s nefritídou, hypertenziou, ako aj dekompenzovaným získaným a vrodeným srdcovým zlyhaním..

Je potrebné rozlišovať cvalný rytmus od rozdvojenia prvého a druhého tónu trojčlenného rytmu v spojení s tónom otvoru ventilu s mitrálnou a trikuspidálnou stenózou. V ťažkých prípadoch používajte fonokardiografiu.

Výskyt cvalu rytmu má vážnu prognostickú hodnotu, najmä pri akútnych ochoreniach (akútna nefritída, infarkt myokardu, myokarditída); vyžaduje zvýšenú pozornosť pri liečbe srdcového zlyhania. Po zotavení cvalný rytmus zmizne.

Bibliografia: Gubergrits M.M. Selected Works, s. 163, Kyjev, 1959; Michnev A.L., Sledzevskaya I.K. a Yanovsky G.V. Klinická fonokardiografia. Kyjev, 1970; Cardiology Guide, ed. E.I. Chazova, v. 2, s. 91, M., 1982; Soloviev V.V. a Kassirsky G.I. Atlas klinickej fonokardiografie, M., 1983.

Aký je rytmus prepelice a cvalu

Kabardino-balkánska štátna univerzita je pomenovaná po H. M. Berbekova, Lekárska fakulta (KBSU)

Úroveň vzdelania - špecialista

Štátna vzdelávacia inštitúcia „Zlepšenie lekárov“ ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Čuvashia

Dôležitou súčasťou diagnostiky bolo a zostáva fyzické vyšetrenie, ktorého súčasťou je aj auskultácia (počúvanie srdca). Keď je srdce zdravé, jeho dve časti pracujú synchrónne a jeho bijúci zvuk je jasný a jasný. Niektoré patológie spôsobujú zmenu zdravých zvukov srdca v dôsledku rozdelenia zvukov. Trojčlenné srdcové melódie majú názvy - prepelice a cvalové rytmy.

Ako sa vytvára rytmus prepelice?

Pri stenóze mitrálnej chlopne počas auskultácie sa musí počuť prepeličí rytmus v hornej časti srdca. Ventil, ktorý oddeľuje ľavú predsieň od komory, je dvojkombinácia. Sú to dve doštičky spojivového tkaniva, ktorých úlohou je zabrániť spätnému toku krvi do predsiene z komory. Počas diastoly sa zvyčajne ventily otvoria a pevne pritlačia na steny svalov, čo umožňuje voľný prietok krvi. Počas kontrakcie sa ventily pevne uzavrú a zabraňujú spätnému toku krvi.

Jednou z patológií štruktúry ľavostrannej chlopne je stenóza. Zdravý mitrálny ventil pokrýva otvor 4 až 6 metrov štvorcových. Zúženie lúmenu medzi predsieňami a komorou na 2 alebo menej centimetrov nastane, keď sa v dôsledku zápalových alebo iných patologických procesov fúzuje listové tkanivo s okrajmi predsieňového otvoru, tvoria sa na ňom adhézie a jazvy..

Klapky sú pevné (nepružné), takže zvuk ich zatvárania je dobre počuteľný. Prepeličí rytmus je tlieskanie, hlasno znieť I srdcový tón a rozdelenie II. Trojitá melódia pripomína plač vtákov.

Pri mitrálnej stenóze je prepeličový rytmus spôsobený zvýšením tónu I. Vyskytuje sa, pretože ľavá komora nie je úplne naplnená. Kardiomyocyty reagujú zvýšeným stresom (na tlačenie nedostatočného množstva krvi sa musia viac sťahovať), čo spôsobuje zvýšenie zvuku. Nasleduje zvyčajný tón II, ktorý je zvýraznený zatvorením hrotov inej chlopne - pľúcnej.

Ihneď potom sa pri otvorení mitrálnou chlopňou vytvorí ďalší zvuk. Spája sa s normálnym tónom III a posilňuje predchádzajúci tón, čím vytvára fenomén rozdelenia tónu II. Rytmický prepelica s mitrálnou stenózou je jedným z prvých „pred elektrokardiografických“ symptómov choroby..

Ako a za akých patológií sa vytvára cvalový rytmus (RG)

Zdravé srdce jasne počuje dva čisté tóny - I a II. U astenikov sa niekedy pridávajú ďalšie dve fyziologické látky - III a IV. Závažné myokardiálne lézie sprevádzané rýchlym tlkotom srdca vedú k auskultačnému fenoménu - diastolický cvalný rytmus.

Tieto po sebe nasledujúce zvuky, pripomínajúce chôdzu koňa, vytvárajú tóny I a II, ku ktorým sa pripája tretí zvuk. Predstavuje tretí alebo štvrtý srdcový tón (alebo ich fúziu), ktoré sa v tomto prípade považujú za patologické. Tento tón s rôznymi chorobami sa objavuje na začiatku, v strede alebo na konci diastoly (relaxácia srdcových svalov)..

3 typy cvalu rytmu:

  1. Protodiastolický RG sa vyskytuje okamžite po tóne II. To spôsobuje zníženie tónu srdcového svalu. Zvuk sa vytvára v dôsledku rýchleho rozširovania stien komory počas plnenia. Toto je fyziologický tón III. Počúvané, keď je svalové tkanivo ľavej komory veľmi uvoľnené a napnuté..
  2. Presystolický (pred systoly) je tvorený vibráciou stien komôr. Spája ich fyziologický IV tón - zvuk predsieňovej kontrakcie.
  3. Mesodiastolický cvalový rytmus je, keď sa na pozadí tachykardie v strede diastoly zlúčia patologické tóny III a IV ako ďalší.

Diastolický cvalný rytmus sa objavuje s infarktom myokardu, kardiomyopatiou a srdcovým zlyhaním sprevádzajúcim hypertenziu a nefritídu. Na presnú diagnostiku prepelíc a cvalných rytmov sa používa fonokardiografická technika..

Cvalný rytmus

1. Malá lekárska encyklopédia. - M.: Lekárska encyklopédia. 1991-1996 2. Prvá pomoc. - M.: Veľká ruská encyklopédia. 1994. 3. Encyklopedický slovník lekárskych pojmov. - M.: Sovietska encyklopédia. - 1982-1984.

Zistite, čo je „Gallop Rhythm“ v iných slovníkoch:

GALOPA RHYTHM - GALOPA RHYTHM, termín, ktorý prvýkrát použil Bouillaud v roku 1847 na označenie zvukového fenoménu, ktorý je počuť na srdci a v rytme pripomína rytmus kombinácie zvukov spôsobených rýchlo sa meniacim koňom. Klasický popis a analýza tohto...... Veľkej lekárskej encyklopédie

polynomiálny srdcový rytmus - cvalový rytmus, v ktorom sú počuť dva alebo viac extratónov... Veľký lekársky slovník

trojčlenný srdcový rytmus - cvalový rytmus, v ktorom je počuť iba jeden extratón... Veľký lekársky slovník

Viacčlenný srdcový rytmus je cvalový rytmus, v ktorom sú počuť dva alebo viac extratónov... Lekárska encyklopédia

Trojčlenný srdcový rytmus je cvalový rytmus, v ktorom je počuť iba jeden extratón... Lekárska encyklopédia

Rytmus halo je auskultačný fenomén spočívajúci v prítomnosti extratónu (alebo extratónov) srdca. Diastolický rytmus cvalu (syn. R. ventrikulárny) R. g., V ktorom sa extratóny zaznamenávajú počas diastoly. Komorový cvalný rytmus Cvalný rytmus...... lekárska encyklopédia

komorový cvalný rytmus - pozri diastolický cvalný rytmus... Veľký lekársky slovník

rytmus predsieňového cvalu - pozri rytmus predsieňového cvalu... Veľký lekársky slovník

štvorčlenný srdcový rytmus - polynomický cvalový rytmus, v ktorom sú počuť dva extratóny... Veľký lekársky slovník

Štvorčlenný srdcový rytmus je polynomický cvalový rytmus, v ktorom sú počuť dva extratóny... Lekárska encyklopédia

cvalový rytmus - auskultačný fenomén spočívajúci v prítomnosti extratónu (alebo extratónov) srdca... Veľký lekársky slovník

Rytmus cvalu a prepelica: príznaky patologických tónov, príčiny, diagnostika, liečba

Autor: Sazykina Oksana Yuryevna, kardiológ

Od nepamäti sa lekár pri vyšetrovaní chorého spolieha iba na ruky a uši, pretože vizualizácia diagnostických metód sa objavila pomerne nedávno. A doteraz je jednou z najdôležitejších lekárskych manipulácií auskultácia alebo počúvanie pomocou špeciálnej trubice zvukov vytvorených prácou srdca. Takéto zvuky môžu byť normálne alebo patologické, napríklad rytmus cvalu a prepelica. Aby sme zistili, prečo sa takéto rytmy vyskytujú a aké choroby môžu spôsobiť, mali by sme pochopiť vznik normálnych zvukov srdca..

Zvuky srdca sú normálne.

Srdce, rovnako ako akýkoľvek iný orgán, vytvára pri práci určité zvuky. Dôvodom je skutočnosť, že krv neustále prechádza cez srdcové chlopne a ventilové klapky sa otvárajú a zatvárajú, čím vydávajú zvukové vibrácie. Okrem toho sa v okamihu natiahnutia srdcového svalu predsiení a komôr vytvorí vibrácia, ktorá sa navrstvuje na zvuky buchnúcich klapiek..

Za normálnych okolností v miestach priemetu srdcových chlopní na prednej časti hrudníka (piaty medzikostálny priestor vľavo, druhý medzikostový priestor vľavo a vpravo, štvrtý medzikostálny priestor vľavo) sa ozývajú dva tóny srdca - prvý a druhý. U astenických tenkých ľudí, u detí a dospievajúcich, možno počuť ďalšie dva tóny - tretí a štvrtý, ale ich neprítomnosť sa nepovažuje za patológiu..

Doteraz sa verilo, že tón I sa vytvára, keď sa atrioventrikulárne chlopne zrútia v okamihu, keď krv tečie z predsiení do komôr, a potom, keď sa otvoria aorty a pľúcne trupové chlopne, keď krv prúdi z komôr do aorty a pľúcneho kmeňa. To znamená, že tón I charakterizuje plnenie komôr krvou a jej vytlačenie ďalej do veľkých tepien. Od roku 2004 (E. Braunwald) sa však predstava o pôvode tónu I trochu zmenila - dnes sa uznáva, že taký zvuk nevytvára buchnutie chlopne, ale úder krvi na steny komory, keď krv najskôr naplní komory a potom sa náhle zastaví. prevádzka. Tón je systolický, pretože naznačuje systolickú kontrakciu komôr. Tón II je diastolický, pretože je spôsobený diastolou (relaxáciou) komôr.

Tón II sa vytvára niekoľko stotín sekundy po prvom a je tvorený zvukmi, ktoré sa vytvárajú uzatváraním ventilov aorty a pľúcneho kmeňa, ako aj vibračnými pohybmi stien týchto tepien..

distribúcia zvukov srdca v srdcovom cykle

Tón je zvyčajne počuť v projekčnom bode mitrálnej chlopne (na vrchole srdca) a II - v projekčnom bode chlopní aorty a pľúcneho trupu. V priebehu času vyzerá konštantná zmena dvoch zvukov srdca takto: 0,11 sekundy posledne pre tón I, 0,2 sekundy pre prestávku medzi tónmi I a II, 0,07 sekundy pre tón II a 0,42 sekundy pre prestávku medzi II a I. Nepretržitá zbierka zvukov srdca, nazývaná melódia srdca, v označení písmen obyčajne znie takto:

- tam - to - tam - to - tam - tam - to
- I tón - II tón - I tón - II tón - I tón - II tón

Nezamieňajte si srdcové zvuky a srdcové šelesty. Medzi týmito dvoma tónmi sú tiché pauzy, počas ktorých dochádza k priamemu toku krvi, ktorý sa bežne vyskytuje ticho v srdcových komorách. Avšak v prípade srdcových defektov alebo inej patológie srdcových chlopní má krvný obeh ťažkosti s vylúčením srdcových komôr zodpovedajúcich defektu, preto sa objavujú zvukové javy nazývané šum. Hluky sú počuť v prestávkach medzi tónmi a môžu sa na nich vrstviť.

Patologické rozdelené rytmy

Za tieto rytmy sa považujú zvukové rytmy, ktoré sa tvoria v patológii srdcového svalu samotného alebo chlopňových štruktúr. Pri počúvaní srdca s podobnou patológiou sa určuje trojčlenný rytmus, v ktorom sa zdá, že II tón je rozdvojený (rozdelený). Ale v skutočnosti, rozdelený zvuk nie je nič viac ako ďalší tón. To, čo presne určuje patologický tonus, závisí od typu rytmu. Rozdelené rytmy zahŕňajú rytmus cvalu a prepelicu.

Video: opis patologických doplnkových tónov počas auskultácie

Mechanizmus formovania cvalu

Patologický trojčlenný srdcový rytmus, ktorý sa vyskytuje so závažným poškodením srdcového svalu a je takmer vždy sprevádzaný tachykardiou, sa nazýva cvalný rytmus, pretože pripomína rýchlu jazdu zvuku koní. Môže byť protodiastolický („po“ diastole, bezprostredne po druhom tóne) a presystolický („pred“ systolou, po dlhšej dobe po druhom tóne, bezprostredne pred prvým tónom). Ale v každom prípade je cvalný rytmus charakterizovaný prítomnosťou patologických III a patologických IV tónov v dôsledku vážneho srdcového zlyhania so stratou svalového tonusu v ľavej komore alebo hypertrofie ľavej komory..

Protodiastolický cvalný rytmus je častejší, keď je ľavá komora preplnená objemom, napríklad pri dilatovanej kardiomyopatii, keď je dutina ľavej komory výrazne zväčšená a rozšírená.

Predsysystolický podtyp cvalového rytmu je častejší u hypertrofickej kardiomyopatie, keď dochádza k preťaženiu ľavej komory tlakom.

Oba podtypy cvalu rytmu sa často nazývajú „výkrik srdca o pomoc“ alebo výkrik srdca pre digitalis (skupina srdcových liekov nazývaných srdcové glykozidy získané z rastlín digitalis a používaných na liečbu srdcového zlyhania).

Melódiu srdca v cvalom rytme možno doslova označiť ako:

- ta - ta - ta - ta - ta - ta - ta
- I tón - II tón - III + IV tón - I tón - II tón - III + IV tón - I tón

Video: cval rytmický zvuk

Mechanizmus formovania rytmu prepelice

Popri rytme cvalu má rytmus prepelice tiež trojčlenný charakter. Tento rytmus je spôsobený zdanlivo rozdeleným tónom II. V skutočnosti nie je tón II rozdvojený, jednoducho sa k nemu pripojí zvuk nazývaný „mitrálne kliknutie“. Vzhľad takého dodatočného tónu je spôsobený prítomnosťou adhézií a komisií medzi hrotmi mitrálnej chlopne, a preto pri otvorení chlopne vzniká charakteristický cvakavý zvuk. Rytmus prepelice sa najzreteľnejšie počuje v projekčnom bode mitrálnej chlopne (v piatom medzikontálnom priestore pod bradavkou). Ďalší tón začína v diastole a je počuť okamžite po druhom tóne. Nazýva sa tiež TOMK alebo tón otvorenia mitrálnej chlopne..

prepeličí rytmus na FCG

Spolu s ďalším tónom, so zúžením prstenca mitrálneho ventilu, sa prvé dva tóny stanú intenzívnejšími. Tón je teda vylepšený tým, že ľavá komora vibruje viac kvôli menšiemu prietoku krvi do neho, ako je obvyklé. To znamená, že sval vytvára silnejší zvuk. Tón II je zosilnený zvukom otvorenia ventilov pľúcnej tepny. Je to spôsobené skutočnosťou, že pri mitrálnej stenóze krv nevstupuje úplne do komory, resp. V ľavej predsieni, jej objem je väčší ako je obvyklé, a v pľúcnych žilách, ktoré privádzajú krv do ľavej predsiene, stúpa tlak - tvorí sa pľúcna hypertenzia. V podmienkach pľúcnej hypertenzie sú ventily pľúcneho kmeňa, ktoré na druhej strane prenášajú krv z pravej komory do pľúcnych tepien, hlasnejšie uzavreté ako obvykle - zosilňuje sa tón II.

Písmenové označenie melódie srdca v rytme prepelice:

- spať - pa - spať - pa - pa
- I tón - II tón - pridať. tón - I tón - II tón - pridať. tón

Video: zvuk prepelice

V ktorých chorobách sa vyskytujú patologické srdcové rytmy??

Na základe vyššie uvedeného, ​​s auskultáciou srdca môže lekár mať podozrenie na prítomnosť konkrétnej patológie srdca u pacienta.

1. Cvalný rytmus môže byť spravidla spôsobený:

  • akútny infarkt myokardu,
  • akútna myokarditída (zápal srdcového svalu),
  • hypertrofia ľavej komory (s arteriálnou hypertenziou, stenózou aortálneho otvoru reumatického alebo aterosklerotického pôvodu),
  • rozšírená kardiomyopatia (s ischemickou chorobou srdca),
  • akútne zlyhanie ľavej komory,
  • chronické zlyhanie ľavej komory v dôsledku post-infarktu alebo post myokarditídy.

2. Rytmus prepelice je spôsobený stenózou ľavého atrioventrikulárneho otvoru (mitrálna stenóza). Táto patológia je získané srdcové ochorenie, ktoré sa vyvíja v dôsledku akútnej reumatickej horúčky, šarlach, bolesti v krku alebo chronickej angíny..

Aký druh vyšetrenia je potrebné v budúcnosti??

V prípade, že lekár počas vyšetrenia dokázal počúvať cvalný rytmus alebo prepeličí rytmus, mal by pacienta odkázať na ďalšie vyšetrenie. Najskôr je potrebné vykonať röntgenové vyšetrenie EKG a hrudníka. Vykonaním týchto metód je možné zistiť ktorúkoľvek z uvedených chorôb (srdcový infarkt - na EKG, hypertrofia alebo dilatácia srdca - na röntgen, atď.).

Na objasnenie povahy patologických tónov v srdci sa používa fonokardiografia (PCG) - štúdia, v ktorej sú tóny zosilnené mikrofónom a následne pomocou zapisovacieho zariadenia prevedené na grafický obrázok. FCG je interpretovaný odborníkom a pomáha spoľahlivo zistiť, čo spôsobuje patologické zvukové javy. FCG sa často vykonáva u detí s podozrením na srdcové choroby..

Úplná klinická diagnóza sa však dá stanoviť až po zobrazovacích diagnostických metódach - ultrazvuk (echokardioskopia) alebo CT (MRI, MSCT) srdca. Tieto metódy umožňujú s veľkou presnosťou zistiť typ defektu, prítomnosť kardiomyopatie alebo po zápalovej jazve, ako aj lokalizáciu patologických zmien..

Musím liečiť patologické rytmy?

Terapia v prítomnosti patologických rytmov u pacienta je potrebná iba po dôkladnom vyšetrení a presnej diagnóze. Typ lekárskeho zariadenia, v ktorom sa bude liečba vykonávať, závisí od základného ochorenia. Napríklad na klinike sa dá dynamicky pozorovať napríklad hypertenzia vedúca k hypertrofii ľavej komory a v nemocnici sa musí liečiť závažnejšia patológia (srdcový infarkt, myokarditída, závažné srdcové zlyhanie). Mitrálna stenóza s novo zavedenou diagnózou si vyžaduje aj ďalšie vyšetrenie a výber liečby v nemocnici, kde sa stanoví potreba chirurgickej korekcie defektu..

Na záver treba poznamenať, že počúvanie patologických rytmov je najvyššou schopnosťou lekára, ktorý prichádza so skúsenosťami a vyžaduje neustálu prax. Preto by lekár, ktorý sa špecializuje na terapiu alebo kardiológiu, mal pri vyšetrení pacienta venovať osobitnú pozornosť auskultácii hrudníka.

Protodiastolický cvalný rytmus

Zvuky srdca sa delia na primárne a sekundárne.

Existujú dva hlavné zvuky srdca: prvý a druhý.

Prvý tón (systolický) je spojený so systolou ľavej a pravej komory, druhý tón (diastolický) je spojený s diastolou komory.

Prvý tón je tvorený hlavne zvukom uzavretia mitrálnych a trikuspidálnych chlopní av menšej miere zvukom kontrakčných komôr a niekedy predsieňami. 1 tón je uchom vnímaný ako jeden zvuk. Jeho frekvencia u zdravých ľudí sa pohybuje od 150 do 300 hertzov, trvanie od 0,12 do 018 sekúnd.

Druhý tón je spôsobený zvukom polmesicových chlopní aorty a pľúcnej artérie, keď sa zrútia na začiatku fázy komorovej diastoly. Zvuk je vyšší a kratší ako prvý tón (250 - 500 hertzov, 0,08 - 0,12 s.).

V hornej časti prvý tón znie trochu hlasnejšie ako druhý, v spodnej časti srdca je druhý tón hlasnejší ako prvý tón..

Prvý a druhý tón sa môžu líšiť v objeme (zosilnený - hlasný, tlmený - hluchý), v štruktúre (rozdelený, rozdvojený)..

Zvuk srdcových zvukov závisí od sily a rýchlosti kontrakcie srdcového svalu, plnenia komôr a stavu ventilového aparátu. Medzi prakticky zdravými ľuďmi sa hlasnejšie tóny vyskytujú u ľudí, ktorí nie sú trénovaní, labilní, čo je spojené s častejším rytmom a relatívne menším diastolickým plnením ako u vyškolených.

Zvuk tónov je ovplyvňovaný mnohými mimokardiálnymi faktormi. Nadmerný vývoj podkožného tkaniva, emfyzém, ľavostranná exsudatívna pleuritída a zvuky srdca v mufle ľavého boku, veľká plynová bublina v žalúdku, dutina v perikardiálnej oblasti, pneumotorax môže v dôsledku rezonancie zvýšiť objem tónov.

Zosilnenie prvého tónu je možné pozorovať pri emocionálnom vzrušení (zrýchlené uvoľňovanie v dôsledku expozície nadobličiek), extrasystole (nedostatočné vyplnenie komôr), tachykardii.

Oslabený (tlmený) prvý tón sa pozoruje pri poškodení srdcového svalu a s tým súvisí aj pokles jeho kontrakcie (kardioskleróza, myokarditída), so zmenou mitrálnych a / alebo trikuspidálnych chlopní (skrátenie a zhrubnutie chlopní s reumatizmom, infekčná endokarditída, menej často - ateroskleróza)..

Diagnostický význam má predovšetkým tleskajúci tón. Mávanie prvého tónu je patognomonickým príznakom stenózy ľavého alebo pravého atrioventrikulárneho foramenu. Pri takejto stenóze sa v dôsledku zvýšenia diastolického atrioventrikulárneho tlakového gradientu, ktorý je výsledkom koalescencie chlopní chlopní, lievik s diastolou stlačí smerom k srdcovej komore a so systolou sa ukáže smerom k predsieni, čím vydáva určitý zvuk. Je dôležité vedieť rozlíšiť tleskanie 1 tónu od hlasného tónu. Tleskajúci prvý tón je nielen hlasný, ale aj vyšší vo frekvencii (až 1 000 - 2 000 hertzov) a krátky v trvaní (0,08 - 0,12 s.), Zatiaľ čo hlasný od normálu sa líši iba v akustickom výkone. (Pozri spektrogram)

Posilnenie druhého tónu (dôraz 2 tóny) sa najčastejšie spája so zvýšeným tlakom v aorte (dôraz 2 tóny na aortu), pľúcnou artériou (dôraz 2 tónov na pľúcnu artériu). Pri marginálnej skleróze lunárnych chlopní môže dôjsť k zvýšeniu objemu o 2 tóny, ale súčasne môže zvuk získať kovový odtieň. Pripomínam vám, že dôraz na 2 tóny sa určuje porovnaním objemu 2 tónov na aorte a pľúcnej artérii..

Oslabenie druhého tónu je možné pozorovať počas kolapsu, ale hlavne pri nedostatočnosti lunárnych chlopní aorty (oslabenie druhého tónu na aorte) alebo pľúcnej artérie (oslabenie druhého tónu na pľúcnej artérii)..

Pri súčasnom poklese ľavej a pravej komory sa objaví rozdvojenie prvého a / alebo druhého tónu. Príčinou nesúbežných kontrakcií môže byť preťaženie jednej z komôr, zhoršená vodivosť pozdĺž jeho nôh a znížená kontraktilita srdcového svalu. Okrem rozdvojenia je možné pozorovať aj rozdelenie zvukov srdca. Bifurkácia od rozdelenia sa líši v stupni divergencie zložiek tónu. Pri rozdvojovaní je rozdiel medzi rozbiehajúcimi sa časťami tónu rovný alebo väčší ako 0,04 sekundy a keď je rozdelený, je to menej ako 0,04 s, čo je vnímané uchom ako neurčitá nehomogenita tónu. Na rozdiel od štiepeného tónu, ktorý je najčastejšie spôsobený patológiou, je možné pozorovať štiepenie u zdravých ľudí..

U niektorých ľudí, prakticky zdravých aj s patológiou, možno okrem základných tónov počuť ďalšie srdcové zvuky: tretí a štvrtý.

Tretí tón je spojený so zvukom svalov komôr, často vľavo, vo fáze rýchlej relaxácie protodiastole srdca. Preto sa tretí tón nazýva protodiastolický tón. Štvrtý tón je spojený so zvukom predsiení v ich systole. Pretože sa predsieňový systol vyskytuje vo fáze komorovej presystoly, 4 tón sa nazýva presystolický.

3 a 4 tóny možno počuť u zdravých ľudí, ako aj pri rôznych, niekedy závažných srdcových patológiách. Ďalšie tóny zdravých ľudí Yonash (Jonash, 1968) nazýva „nevinné“ tóny.

S výskytom ďalších zvukov srdca a ich vzťahom k základným tónom sú spojené cvalové rytmy.

rozlišovať:

- protodiastolický cvalový rytmus: kombinácia 1, 2 a 3 tónov; - presystolický cvalový rytmus: kombinácia 1, 2 a 4 tónov; - štvordobý rytmus: kombinácia 1, 2, 3 a 4 tónov; - rytmus zhrnutia cvalu: existujú 4 tóny, ale v dôsledku tachykardie diastoly je tak skrátená, že 3 a 4 tóny sa zlúčia do jedného tónu.

Je dôležité, aby lekár vedel rozlíšiť medzi „nevinnými“ trojmesačnými rytmami v zdravých a patologických cvalových rytmoch..

Najdôležitejší je rozdiel a správna interpretácia protodiastolického cvalu.

Znaky „nevinného“ protodiastolického rytmu cvalu:

- neexistujú žiadne ďalšie príznaky srdcových chorôb; - dodatočný tón je nepočujúci (tichý), nízka frekvencia. Je oveľa slabší ako základné tóny; - trojčlenný rytmus sa počuje na pozadí obvyklej frekvencie alebo bradykardie; - vek do 30 rokov.

Celkový cvalný rytmus je prognosticky rovnako hrozivý ako protodiastolický.

Patologická a prognostická hodnota presystolického cvalu je menej významná ako protodiastolika a sumácia. Takýto cvalný rytmus sa niekedy môže vyskytnúť u prakticky zdravých ľudí s miernym zvýšením atrioventrikulárneho vedenia na pozadí bradykardie, ale možno ho pozorovať aj u pacientov s atrioventrikulárnou blokádou 1. stupňa..

Znaky „nevinného“ presystolického cvalu:

- neprítomnosť príznakov srdcovej patológie, s výnimkou mierneho predĺženia PQ (do 0,20); - 4 tóny sú nepočujúce, oveľa slabšie ako základné tóny; - sklon k bradykardii; - vek menej ako 30 rokov.

V prípade rytmu štvortaktov by mal byť prístup čisto individuálny.

Najvyššia diagnostická hodnota je tón (kliknutie) otvorenia mitrálneho (trikuspidálneho) ventilu - otváracia západka.

U zdravých ľudí sa mitrálne a trikuspidálne chlopne otvárajú počas obdobia protodiastole, 0,10 - 0,12 sekundy po 2 tónoch, ale atrioventrikulárny tlakový gradient je taký malý (3 - 5 mmHg), že sa ticho otvárajú. Pri mitrálnej alebo trikuspidálnej stenóze sa gradient atrioventrikulárneho tlaku zvyšuje 3 až 5-krát a viac a ventily sa otvárajú takou silou, že sa objaví zvuk - tón ​​otvorenia mitrálnej (alebo trikuspidálnej) chlopne.

Otvárací tón mitrálnej (alebo trikuspidálnej) chlopne je vysoký, frekvencia presahuje 2 tóny (do 1 000 hertzov), je počuť okamžite za 2 tóny, vo vzdialenosti 0,08 - 0,12 s. Od neho. Okrem toho, čím väčší je atrioventrikulárny tlakový gradient a následne stenóza, tým bližší je úvodný tón na 2 tóny. Ďalší dôležitý znak: diastolický šelest, charakteristický pre mitrálnu stenózu, nezačína od 2 tónov, ale od počiatočného tónu. V kombinácii s odprýskávacím tónom 1 a presystolickým šumom vytvára úvodný tón rytmus prepelice.

Tón otvorenia mitrálnej (trikuspidálnej) chlopne je patognomonickým príznakom mitrálnej (trikuspidálnej) stenózy. Tón otvoru mitrálnej chlopne je lepšie počuť pozdĺž línie spájajúcej vrchol s piatym bodom a tón otvoru trikuspidu je v bode 4 auskultácie alebo v priemere trikuspidu v stredovej línii..

Systolické kliknutie.

U niektorých ľudí, ktorí sa často považujú za zdravých, v systolickej fáze: v strede alebo bližšie k 2 tónom sa ozve silný zvuk, krátky ako bič - systolické kliknutie. Takéto kliknutie môže byť spojené s prolapsom (ohybom) mitrálnej chlopne, s abnormalitou mitrálnych akordov (syndróm voľného akordu). S prolapsom po kliknutí sa často počuje klesajúca krátka systolická šelest, zatiaľ čo pri syndróme voľného akordu takýto šelest neexistuje..

Protodiastolické kliknutie, perikardiálny tón.

U ľudí, ktorí mali zápal pohrudnice, perikarditída, niekedy dochádza k adhézii s aortou, ktorá pri kontrakcii srdca zvyčajne počas protodiastolovej fázy (okamžite po 2 tónoch) zvyčajne zaznie na základni srdca. Musím povedať, že dôvod takýchto kliknutí na srdce nie je vždy jasný.

Vypočujte si protodiastolické kliknutie u pacienta, ktorý podstúpil bazálnu perikarditídu.

Informácie o kurze

propedeutika vnútorných chorôb 2 roky, R. Enaldieva.

Lekcia 16. Auskultácia srdca, Pravidlá auskultácie. Znie to srdce.

Auskultácia je jednou z hlavných metód vyšetrovania srdca..

Vykonáva sa fonendoskopom alebo stetoskopom - stredná auskultácia alebo priamo uchom - priama metóda auskultácie..

Auskultácia poskytuje údaje o rytmus srdcia oh tóny a hluk.

V súčasnosti je väčšina kardiológov presvedčená, že zdravý človek má 4 srdcové tóny, druhé 2 však nikto nezistil ani na FCG (fonokardiografia)..

Počas auskultácie sú zvyčajne počuť 2 zvuky Napätie a kmitanie rôznych častí srdca.

Tieto 2 zvuky sa zvyčajne nazývajú tóny I a II..

Projekcia rôznych oddelení srdca na prednej stene hrudníka

Najlepšie ventilové body pre srdcové ventily:

Lekár sa nachádza napravo od pacienta.

Najskôr si vypočujte poslednú chlopňu, na tento účel sa na oblasť vrcholu srdca umiestni fonendoskop.

trikuspidálny ventil a

5 bodov Botkin - Erba.

Malo by sa pamätať na to, že vo zvislej polohe je lepšie počuť zvukový jav aorty,

keď je umiestnený na ľavej strane pod uhlom 45 stupňov - od mitrálnej chlopne.

Rozlište napätie systolickej fázy - 0,12 sekundy a diastolovú fázu exilu - 0,28 sekundy. Obdobie nárastu intraventrikulárneho tlaku je nahradené obdobím premeny elektrického pôsobenia srdca na mechanické. Rytmické kontrakcie počas systoly vedú k tvorbe I alebo s pravdy tóny, počas obdobia diastoly - II alebo diastolického tónu.

Pretože zvukové javy zodpovedajúce tónu I vznikajú na začiatku systoly a zvukové javy zodpovedajúce tónu II sa objavujú na začiatku diastoly komôr, potom auskultácia medzi nimi určuje krátku systolické a dlhé diastolické pauzy. Ak schematicky znázorníme tieto zvukové javy, ktoré sú počuť auskultárne na vrchole srdca, potom dlhší a nižší ja tón a krátke, vysoký II tón nasledovala dlhá pauza.

Zvukové javy, ktoré ucho vníma ako tón, vznikajú ako výsledok súčtu jednotlivých zvukov v dôsledku kolísania rôznych oddelení v počiatočnom období systoly. Zistilo sa, že srdcový tón I sa skladá z 3 komponentov:

Tón II sa vytvára v diastole, keď je komorový myokard uvoľnený, lunárne chlopne aorty a kolaps pľúcnej artérie (aortálna chlopňa je na prvom mieste) a cievna stena aorty a pľúcnej artérie.

- III tón nastane 0,15-0,17 sekúnd po II tóne, je indikátorom rýchleho pasívneho naplnenia komôr v diastolovej fáze.

- IV tón - presystolický - sa vyskytuje 0,12 sekundy po P vlne na EKG a je spojený s rýchlym naplnením komôr v dôsledku kontrakcií predsiení (systola).

Za fyziologických podmienok je možné s bradykardiou počuť ďalšie tóny III a IV.

Výskyt tónov III a IV je častejšie spojený so závažným poškodením srdcového svalu a zlyhaním srdca.

Auskultácia počúva cvalový rytmus (zvuk kopytov cvalového koňa):

1. Protodiastolický cval - tón ​​III;

2. Presystolický cval - iv tón;

3. Celkový cval - so silnými tachykardiami spája tóny III a IV.

V prípade poruchy rytmu je možné zistiť zmeny tónov, ich sonoritu v dôsledku rôzneho naplnenia komôr..

Zmena hlasitosti tónu

Objem závisí od srdcových a mimokardiálnych faktorov:
1) Krvný tlak v aorte a pľúcnom trupe
2) Schopnosť oscilovať ventil
3) poloha pacienta

Hluchota oboch tónov možno zaznamenať za fyziologických podmienok v dôsledku zhoršenia vodivosti zvukových javov:

V patologických podmienkach dochádza k významnému oslabeniu tónov

3) oslabenie oboch tónov môže mať za následok poškodenie myokardu (myokarditída, kardioskleróza atď.)

Zosilnenie oboch tónov Vo fyziologických podmienkach sa uvádza:

1) tenká hruď, 2) astenická postava; 3) pri slabom vývoji svalov, 4) miernom podkožnom tuku; 5) počas fyzickej aktivity.

V patológii môže byť zosilnenie tónov také na adrese:

1) tyreotoxikóza, 2) tachykardia, 3) s anémiou, 4) horúčka, 5) vrásky pľúcneho tkaniva vľavo.

Diagnostická hodnota má tiež zmenu v jednom z tónov..

Oslabenie tónu I môže viesť k:

Posilnenie tónu I (vyskytuje sa pri nedostatočnom naplnení komôr krvou, pretože kontrakcie slabo naplnených srdcových komôr sa vyskytujú rýchlejšie ako obvykle):

1) tleskajúci tón - stenóza otvorenia mitrálnej chlopne;

2) „delový tón Strazhesko“ - kompletný priečny predsieňový komorový blok (so zhodou kontrakcií predsiení a komôr);

6) Zriedkavo počúvané stenózou pravého atrioventrikulárneho otvoru (TC).

Analýza variability II tón.

U detí a ľudí mladších ako 20 rokov je 2. tón nad pľúcnou tepnou zvyčajne hlasnejší ako nad aortu.

U starších ľudí sú 2 tóny nad aorte hlasnejšie ako nad pľúcnou tepnou.

Zosilnenie II tónu (prízvuk)

Hypertenzia vo veľkých plavidlách:

Aktsent II tóny na aorte na - hypertenzia, ochorenie obličiek, aortálna ateroskleróza spôsobená

a - zvýšenie krvného tlaku;

b - aortálne tesnenie steny.

Keď sú ventily aortálnej chlopne zhustené, a najmä pri skleróze aorty samotnej, dosiahne 2-tónový tón výraznú pevnosť a získa kovový odtieň.

Posilnenie (dôraz) a rozdelenie II tónu na pľúcnu artériu:

1 - zvýšený tlak v pľúcnej artérii;

2 - kompenzačná pankreatická hypertrofia myokardu.

Rozdelené tóny sú fenoménom, keď naše uši voľne zachytávajú samostatné zvuky v tóne srdcových tónov. Ak je táto medzera veľmi malá a nie je vnímaná uchom ako samostatné zvuky, potom hovorte o rozdelení tónu.

Bifurkačné 2 tóny. Súčasné uzavretie lunárnych ventilov je výsledkom rôzneho trvania systoly ľavej a pravej komory. Navyše, peklo so srdcovou základňou, môže u zdravého človeka na konci inspirácie a na začiatku výdychu nastať rozdelenie II tónu ako fyziologický jav.

Ako patologický fenomén sa často pozoruje bifurkácia s defektmi mitrálnej chlopne a zvlášť často s mitrálnou stenózou..

Pri stenóze mitrálnej chlopne sa systola ľavej srdcovej komory v čase znižuje oproti obvyklej hodnote, pretože je potrebné vyplniť ľavú komoru krvou. Zároveň majú títo pacienti vysokú pľúcnu hypertenziu, pankreatickú hypertrofiu, čo znamená, že systole pravej komory trvá dlhšie ako obvykle. V dôsledku týchto zmien v hemodynamike dochádza k súčasnému zabuchnutiu chlopní aorty a pľúcneho trupu, ktoré sú počuť ako rozdelenie dvoch tónov..

Rozdelím tón.

To môže byť počuť u 10% zdravých ľudí s auskultáciou v ležiacej polohe. Ako patologický jav dochádza k roztrhnutiu tónu I pri aortálnej skleróze a vysokom krvnom tlaku v pľúcnom obehu..

Tón na otvorenie mitrálneho ventilu. U pacientov s mitrálnou stenózou so správnym rytmom srdcových kontrakcií (bez fibrilácie predsiení) sa pozoruje zvýšenie počtu zvukov srdca, ktoré pripomínajú rozdelenie na 2 tóny, pretože tretí ďalší tón rýchlo nasleduje po 2. normálnom tóne srdca. Tento jav sa najlepšie počuje nad vrcholkom srdca. Clerotická mitrálna chlopňa sa zhlukuje do diastoly pod tlakom krvi prudko sa dotiahne a generuje tón otvorenia mitrálnej chlopne. Zároveň sa vytvára zvláštny trojčlenný srdcový rytmus, ktorý sa nazýva prepeličí rytmus, ktorý v obraznom vyjadrení starých lekárov pripomína prepeličie krik „čas spánku“. Quail rytmus je počuť s normo alebo bradykardiou.

Cvalný rytmus. Rozvetvenie prvého tónu je niekedy veľmi ostré. Na pozadí tachykardie sa objavuje zvláštny trojčlenný rytmus, najmä pri dekompenzácii srdcovej aktivity. Zdravie tónov a intervaly medzi prvým - druhým a druhým - tretím tónom sú vnímané rovnako ako ucho, interval medzi tretím a prvým zvukom nasledujúcej triády po ňom je vnímaný o niečo väčší. Cvalný rytmus je najlepšie definovaný nad vrcholom srdca a v 3 až 4 medzirebrových priestoroch naľavo od hrudnej kosti. Počúva lepšie priamo s uchom ako s fonendoskopom. Cvalný rytmus sa zintenzívňuje po ľahkej fyzickej námahe, keď sa pacient pohybuje z vertikálnej na horizontálnu a tiež na konci vdychovania - na začiatku výdychu u pomaly a hlboko dýchajúceho človeka.

1. Ďalší tón sa môže vytvoriť oddelením predsieňových a komorových komponentov prvého tónu. Nazýva sa to presystolický cvalný rytmus..

2. Uprostred diastoly zaznie ďalší tón. Je spojená s výskytom 3 srdcových zvukov a nazýva sa diastolický cvalový rytmus. Fonokardiografia nám umožnila rozlišovať protodiastolické (na začiatku diastoly) a mezodiastolické (uprostred diastoly) cvalové rytmy. Protodiastolický cvalný rytmus je spôsobený vážnym poškodením komorového myokardu, najčastejšie zlyhaním predtým hypertrofovanej ľavej komory. Výskyt ďalšieho tónu v diastole je spôsobený rýchlou expanziou ochabnutého svalu ľavej komory, keď je naplnená krvou. Tento variant cvalu sa môže vyskytnúť pri normo a dokonca aj pri bradykardii.

3. Ďalší tón zaznie hneď po prvom tóne. Je to spôsobené súčasnou excitáciou a kontrakciou ľavej a pravej srdcovej komory v prípade porúch vedenia pozdĺž nôh jeho zväzku alebo na ich vetvách. Hovorí sa tomu systolický cvalný rytmus..

4. Ak pri vysokej tachykardii existujú 3 a 4 srdcové zvuky, potom krátky interval medzi nimi môže viesť k tomu, že štvorčlenný srdcový rytmus zaznamenaný na fonokardiograme je uchom vnímaný ako trojčlenný rytmus a vyskytne sa sumarizovaný mesodiastolický cvalový rytmus (zhrnutie 3 a 4 tónov)..

Podľa obrazového vyjadrenia V.P. Obraztsova "Cval rytmus - plač srdca o pomoc".

Kyvadlový rytmus je dvojdobý rytmus s rovnakými prestávkami medzi srdcovými zvukmi I a II. Vyskytuje sa v dôsledku predlžovania komorovej systoly počas ich hypertrofie, kardiosklerózy a myokarditídy.

Embryokardia je rytmus podobný kyvadlu, ktorý sa počuje pri tachykardii. Normálne sa takýto rytmus počuje u plodu. Ak sa u dospelých objaví dospelý, embryokardia je dôkazom závažného poškodenia myokardu, najmä zápalového procesu.

Protodiastolický cvalný rytmus

strana2/3
dátum5.2.2016
Veľkosť1,02 Mb.
    Navigácia na tejto stránke:
  • Poruchy srdcového rytmu
  • Arteriálny pulz a krvný tlak
  • 11.5. Laboratórna a inštrumentálna diagnostika
  • 1. Hyperfermentémia.
  • 2. Nešpecifické markery zápalu
  • 3. Imunologické štúdie
  • Röntgenové vyšetrenie
  • Scintigrafia myokardu
  • Endomyokardiálna biopsia
  • „Dallasove kritériá“
  • 11.6. Diagnostika a diferenciálna diagnostika

Protodiastolický cvalový rytmus je častým nálezom v závažných prípadoch ochorenia, čo naznačuje pokles kontraktility myokardu LV a závažnú systolickú dysfunkciu myokardu spôsobenú zápalovým opuchom srdcového svalu (obr. 11.2). V niektorých prípadoch, sprevádzaných výrazným poklesom kontraktility a tachykardie, možno počuť zhrnutie cvalu..

Poruchy srdcového rytmu pri myokarditíde sú dosť časté. Najčastejšie hovoríme sínusová arytmia, supraventrikulárne a komorové extrasystoly, tachykardia, bradykardia a iné poruchy rytmu. L. M. Fiteleva poukazuje na možnosť posilnenia zvukov srdca a vymiznutia systolického šelestu na pozadí tachykardie.


Obr. 11.2. Zníženie amplitúdy, rozdelenie tónu I a výskyt patologického srdcového tónu III u pacienta s infekčnou alergickou myokarditídou a srdcovým zlyhaním. Stanovuje sa tiež krátka systolická šelest spôsobená mitrálnou regurgitáciou v dôsledku dysfunkcie chlopňového aparátu (papilárne svaly).

Systolická šelest pri myokarditíde je často spôsobená poškodením papilárnych svalov alebo významnou expanziou vláknitého prstenca mitrálnej chlopne s rozvojom relatívnej mitrálnej regurgitácie. Výrazná dilatácia pankreasu s jeho preťažením prispieva k výskytu relatívnej stenózy lietadla so objavením systolického šelestu v medzikostálnom priestore II - III naľavo od hrudnej kosti. Diastolickú šelest možno niekedy počuť aj u pacientov s myokarditídou s ťažkou dilatáciou ĽK, čo prispieva k tvorbe relatívnej stenózy ľavého atrioventrikulárneho foramenu (Coombsov hluk). Podľa A. The. Vinogradova a kol. (1973), kombinácia protodiastolického cvalu rytmu s krátkym mezodiastolickým šelestom rôznej intenzity, nepochybne naznačuje prítomnosť myokarditídy..

V miernych prípadoch myokarditídy sa pri vyšetrení pulzu nezistia žiadne zmeny, s výnimkou sínusovej tachykardie, ktorá nezodpovedá závažnosti horúčky..

S poklesom kontraktility ĽK a rozvojom srdcového zlyhania, tachykardie, menej často bradykardie, sa zisťujú rôzne poruchy rytmu. Niekedy je možné zistiť striedavý impulz (pozri kapitolu 2). Systolický a pulzný tlak klesá so znížením srdcového výdaja.

Medzi najzávažnejšie komplikácie myokarditídy patrí:


  • poruchy srdcového rytmu (extrasystol, paroxysmálna tachykardia vrátane komorovej tachykardie, fibrilácia predsiení atď.);

  • poruchy intraventrikulárneho a atrioventrikulárneho vedenia;

  • intraventrikulárna trombóza a tromboembolické komplikácie;

  • náhla srdcová smrť.


" 11.3. klasifikácia

11.5. Laboratórna a inštrumentálna diagnostika "


11.5. Laboratórna a inštrumentálna diagnostika

elektrokardiogram

Nešpecifické zmeny EKG sa vyskytujú u väčšiny pacientov s myokarditídou (80 - 100%). Obzvlášť cenné informácie možno získať pozorovaním dynamiky EKG.

1. Najčastejšie zaznamenané rôzne zmeny v procese komorovej repolarizácie: depresia alebo zvýšenie segmentu RS - T, čo naznačuje výrazné metabolické a ischemické poruchy u subendokardiálnou a subepicardial vrstvy ľavého myokardu (obr. 11.3). Malo by sa zdôrazniť, že tieto zmeny EKG nie vždy korelujú so závažnosťou a rozšírením zápalového procesu. V zriedkavých prípadoch ostávajú segmenty RS - T a vlny T normálne, a to aj napriek prítomnosti klinických a echokardiografické príznaky difúzneho rozsiahleho poškodenia myokardu.

2. Časté elektrokardiografické nálezy zahŕňajú poruchy vedenia: intraventrikulárne a atrioventrikulárne blokády. Existuje jednoznačná korelácia medzi závažnosťou myokarditídy a závažnosťou porúch vodivosti: v miernych prípadoch poruchy vodivosti obvykle chýbajú alebo sa prejavujú AV blokádou I. stupňa. AV blokáda stupňa II - III (obr. 11.4), blokáda ľavého alebo (menej často) pravého ramena jeho zväzku spravidla indikuje prítomnosť ťažkej difúznej myokarditídy, ktorá má veľmi zlú prognózu..


Obr. 11.3. Elektrokardiogram zaznamenaný u pacienta s difúznou akútnou vírusovou myokarditídou

Obr. 11.4. AV blokáda stupňa II (Mobitz typu II) u pacienta s aktívnym reumatickým ochorením srdca

3. Často sa u pacientov s myokarditídou zaznamenávajú rôzne poruchy srdcového rytmu: sínusová tachykardia alebo (zriedkavo) bradykardia, extrasystol, fibrilácia alebo flutter predsiení, paroxysmálna komorová a supraventrikulárna tachykardia, atď. Vo zvlášť závažných prípadoch končiacich náhlou smrťou je možné sledovať EKG. registrovať komorovú fibriláciu. Malo by sa pamätať na to, že poruchy rytmu a kondukcie v niektorých prípadoch asymptomatickej myokarditídy môžu byť jedinými ukazovateľmi patologického procesu v srdcovom svale..

4. Veľmi dôležité pre diagnostiku zmien v komorovom komplexe QRS. Difúzna bežná myokarditída je často sprevádzaná nízkym napätím vĺn R. V zriedkavých prípadoch sú na EKG detekované zmeny podobné srdcu - patologická vlna Q, ktorá je výsledkom nerovnomerného poškodenia srdcového svalu, poškodenia kardiomyocytov a prudkého poklesu ich elektrickej aktivity..

Vzhľadom k tomu, konkrétne echokardiografické neexistujú žiadne príznaky myokarditídy, ultrazvukové vyšetrenie srdca sa vykonáva hlavne s cieľom stanovenia veľkosti LV a LP, ako aj na dynamické vyhodnotenie systolického a diastolické funkcie srdiečka.

Pri asymptomatickej a nízkopríznakovej myokarditíde môžu byť údaje EchoCG normálne alebo naznačujú iba mierne zvýšenie BWW a CSR ľavej komory. V závažnejších prípadoch sprevádzaných znížením kontraktility myokardu sa zistí pokles PV (menej ako 50%), SI a výraznejší nárast BWW, CSR a veľkosť lieku. Pokles PV pod 30% sa považuje za veľmi zlý prognostický znak..

Malo by sa zdôrazniť, že popri znížení globálnej systolickej funkcie ľavej komory je u približne polovice pacientov so závažným priebehom zápalového procesu v srdcovom svale lokálne narušenie kontraktility ľavej komory zistené vo forme hypokinézie a akinézie v jednotlivých segmentoch. Tieto údaje vyžadujú diferenciálnu diagnostiku s podobnými zmenami u pacientov s ischemickou chorobou srdca.

S výraznou dilatáciou LV a výskytom dysfunkcie ventilové prístroje (papilárne svaly, ventilové krúžky), je možné zistiť známky relatívnej nedostatočnosti mitrálnej chlopne, mitrálnej regurgitácie a viditeľného zvýšenia veľkosti LP..

V niektorých prípadoch môže byť v akútnom štádiu ochorenia zistené významné difúzne zhrubnutie steny LV v dôsledku výrazného intersticiálneho edému. Tieto zmeny sú reverzibilné a na pozadí adekvátnej protizápalovej terapie je hrúbka steny LV relatívne rýchlo normalizovaná. Zvyčajne v týchto prípadoch príznaky výrazné diastolická dysfunkcia LV kvôli zvýšenej tuhosti edematóznej steny.

Napokon, približne u 15% pacientov s ťažkým priebehom choroby, echokardiografická štúdia odhalila intrakardiálne tromby, ktoré sú možným zdrojom tromboembólie (obr. 11.5)..

Porucha pankreasu a jej mierna dilatácia sa zistili u 15–20% pacientov.

Oddelenie listov perikardu a detekcia malého množstva tekutiny v perikardiálnej dutine naznačujú vývoj myoperikarditídy..


Obr. 11.5. Dvojrozmerný echokardiogram zaznamenaný z apikálnej polohy u pacienta s akútnou myokarditídou, s dilataciou ľavej komorovej dutiny a parietálnym trombom vo vrchole

Laboratórne údaje

Najdôležitejšia je laboratórna diagnostika zápalového syndrómu, ako aj identifikácia markerov poškodenia a nekrózy kardiomyocytov..

1. Hyperfermentémia. Zvýšenie aktivity kardiošpecifických enzýmov v krvi, ktoré sa vyskytuje u niektorých pacientov s myokarditídou, odráža poškodenie a nekrózu kardiomyocytov. Najinformatívnejšie, hoci nešpecifické ukazovatele sú zvýšenie aktivity nasledujúcich enzýmov:


  • A jeho frakcie1 a LDH2) a LDH1 > LDH2;

  • Frakcie KFK a MV KFK;

  • asparágová aminotransferáza (AcAT);

  • zvýšenie srdcového troponínu I.

Pripomeňte, že zvýšenie aktivity týchto enzýmov (CPK, LDH, AsAT) je nešpecifické a môže byť spôsobené infekčným ochorením, intoxikáciou, rôznymi zraneniami kostrových svalov, akútnym infarktom myokardu, ochoreniami pečene atď. V porovnaní s podobným zvýšením LDH, CPK a ich frakcií u pacientov s akútnym infarktom myokardu je hyperfermentémia pri myokarditíde menej výrazná, ale trvá dlhšie - počas celého obdobia aktívneho zápalového a nekrobiotického procesu v srdcovom svale..

2. Nešpecifické markery zápalu sú:


  • zvýšenie ESR;

  • zvýšenie obsahu C-reaktívneho proteínu;

  • leukocytóza;

  • posun v krvnom obraze leukocytov doľava;

  • zvýšené hladiny fibrinogénu, seromukoidu atď..

U pacientov s akútnou myokarditídou sa prirodzene zisťujú „zápalové“ krvné testy spolu so subfebrilným stavom. Pri chronických a subakútnych formách myokarditídy tieto zmeny zvyčajne neexistujú, a to napriek prítomnosti aktívneho zápalového procesu v srdcovom svale..

3. Imunologické štúdie môžu zistiť nešpecifické zmeny v bunkovej a humorálnej imunite, ako aj štvornásobné zvýšenie titra neutralizačných a anti-srdcových protilátok, ako aj zvýšenie hladiny IgG, IgM, IgA..

Röntgenové vyšetrenie vám umožňuje potvrdiť prítomnosť kardiomegálie a vyhodnotiť stav pľúcneho obehu. Spoľahlivé rádiologické príznaky kardiomegálie sú:


  • zväčšenie priečnej veľkosti srdcového tieňa na 15,5 cm alebo viac u mužov a na 14,5 cm alebo viac u žien;

  • zvýšenie srdcového indexu (pomer priečnej veľkosti srdcového tieňa k vnútornej priečnej veľkosti hrudníka) na 50% alebo viac.

U väčšiny pacientov s akútnou myokarditídou sa rádiologické príznaky dilatácie srdcových komôr na pozadí účinnej liečby významne znížia alebo úplne vymiznú (obr. 11.6)..


Obr. 11.6. X-ray srdca v priamej projekcii pacienta s vírusovou myokarditídou: a - akútna fáza ochorenia; b - po účinnom ošetrení

U pacientov s myokarditídou so symptómami zlyhania ľavej komory môžu byť zistené rádiologické príznaky žilovej kongescie v pľúcach:

  • zosilnenie pľúcneho obrazca, predovšetkým v horných častiach pľúc v dôsledku expanzie malých ciev na okraji pľúcneho poľa;

  • rozširovanie koreňov pľúc;

  • Kučeravé vodorovné čiary

  • výpotok v medzibunkových puklinách a pleurálnych dutinách, častejšie vpravo.

Scintigrafia myokardu

Scintigrafia myokardu s gáliom-67 (67 ga) a technécium-99-pyrofosfátom (99 m Tc) v približne polovici prípadov myokarditídy umožňuje vizualizáciu oblastí zápalu a nekrózy kardiomyocytov, čím sa potvrdzuje diagnóza myokarditídy. Scintigrafia myokardu so zavedením monoklonálnych protilátok proti aktomyozínu značenému 111 In má ešte väčšiu citlivosť, dosahujúcu 100%..

Podľa moderných konceptov môže byť konečná a spoľahlivá diagnóza myokarditídy stanovená iba na základe výsledkov histologického vyšetrenia biopsie získanej intravitálnou endomyokardiálnou biopsiou. Morfologická štúdia vzoriek z biopsie umožňuje predovšetkým rozlíšiť závažnú myokarditídu a DCMP, ktoré majú mnoho bežných klinických znakov (kardiomegália, progresívne srdcové zlyhanie atď.).

Na morfologické potvrdenie myokarditídy použite diagnostické kritériá odporúčané skupinou amerických morfológov v roku 1986 (Dallas, USA) - takzvané „dallasské kritériá“ (tabuľka 11.2)..

Dallasove kritériá pre histologickú diagnostiku myokarditídy


Diagnóza myokarditídy

Histologické príznaky

Špecifická myokarditída

Zápalová infiltrácia myokardu s nekrózou a / alebo degeneráciou priľahlých myocytov, ktorá nie je charakteristická pre ischemické zmeny v koronárnej artérii

Pravdepodobná myokarditída

Zápalové infiltráty sú pomerne zriedkavé alebo kardiomyocyty sú infiltrované do bielych krviniek. Neexistujú žiadne miesta s myocytonekrózou. Myokarditída sa nedá diagnostikovať bez zápalu.

Myokarditída chýba

Normálne zmeny myokardu alebo patologického tkaniva nezápalového charakteru

Na histologické potvrdenie diagnózy „myokarditídy“ („definovaná“ myokarditída) sa považuje za potrebné a dostatočné odhaliť dva morfologické príznaky v biopsii: 1) infiltrát zápalových buniek a 2) nekróza alebo poškodenie kardiomyocytov. Ak sa pri biopsii zistí zápalová infiltrácia, ale nie sú tu žiadne známky poškodenia kardiomyocytov, diagnóza myokarditídy je pochybná (hoci je celkom pravdepodobné). A nakoniec, absencia zápalových infiltrátov v histologickom preparáte je základom pre negatívny diagnostický záver.

Hlavným morfologickým príznakom myokarditídy je detekcia infiltrátu zápalových buniek v biopsii (obr. 11.7–11.9, pozri farebný inzert). Predpokladá sa, že pri vírusovej myokarditíde prevažujú lymfocyty v infiltráte a neutrofily s bakteriálnou myokarditídou. Alergická myokarditída je sprevádzaná infiltráciou eozinofilov. Infiltrácia obrovských buniek je charakteristická pre myokarditídu, ktorá sa vyznačuje extrémne závažným priebehom, rýchlou progresiou a nevyhnutným výskytom fatálneho výsledku..


Obr. 11.7. Mikroskopia endomyokardiálnej biopsie získaná od pacienta s akútnou alergickou myokarditídou (podľa R. H. Anderson a A. E. Becker, 1998). Je zrejmá hojná fokálna infiltrácia myokardu eozinofilmi


Obr. 11.8. Mikroskopia endomyokardiálnej biopsie získaná od pacienta s akútnou vírusovou myokarditídou (podľa R. H. Anderson a A. E. Becker, 1998). Je zrejmá hojná fokálna infiltrácia nekrotickej oblasti myokardu monocytmi a lymfocytmi.


Obr. 11.9. Mikroskopia vzorky z biopsie endomyokardu získaná od pacienta s bakteriálnou myokarditídou, ktorý sa vyvinul u pacienta s infekčnou endokarditídou (podľa R. H. Anderson a A. E. Becker, 1998). Je viditeľná tvorba mikroabscesu, hojnej fokálnej infiltrácie myokardu neutrofilmi a stafylokokmi.

Malo by sa však pamätať na to, že výsledky histologického vyšetrenia vzoriek endomyokardovej biopsie sú veľmi variabilné. Falošne negatívne výsledky intravitálnej biopsie môžu súvisieť s fokálnou povahou zápalu, keď sa kus tkaniva odoberie z neporušenej oblasti myokardu. Preto, aby sa získali spoľahlivé výsledky, je potrebné študovať až 10 vzoriek biopsie z rôznych častí myokardu LV a RV. Okrem toho aktívna protizápalová liečba pacientov s myokarditídou výrazne ovplyvňuje morfologický obraz..

Inými slovami, prítomnosť opísaných morfologických znakov zápalového procesu v myokarde skutočne umožňuje potvrdiť diagnózu myokarditídy, zatiaľ čo absencia týchto príznakov ešte nie je dostatočný dôkaz na prehodnotenie tejto diagnózy..

V skutočných klinických podmienkach môže byť indikáciou intravitálnej endomyokardiálnej biopsie extrémne závažný priebeh ochorenia, ktorý je refraktérny na liekovú terapiu, keď existuje rozdielna diagnóza medzi ťažkou difúznou myokarditídou a DCMP a rieši sa problém transplantácie srdca..


" 11.4. Klinický obraz

11.6. Diagnostika a diferenciálna diagnostika "


11.6. Diagnostika a diferenciálna diagnostika

Spoľahlivá diagnóza myokarditídy je jednou z najťažších úloh moderného praktického lekárstva. V prípade akútnej difúznej myokarditídy by sa osobitná pozornosť mala venovať spojitosti s náhlymi srdcovými príznakmi s predchádzajúcimi epizódami respiračných, vírusových a bakteriálnych infekcií, ako aj s alergickými reakciami, kontaktom s toxickými látkami atď. Dôležitým diagnostickým príznakom myokarditídy je prítomnosť príznakov zápalového syndrómu (subfebrilný stav, zvýšenie ESR, leukocytóza, fibrinogenémia, C-reaktívny proteín, seromukoid atď.), Ktorý pretrváva aj po zastavení infekčného ochorenia, alergických reakciách alebo expozícii toxickým látkam..

V týchto prípadoch môže byť diagnóza myokarditídy založená na odporúčaniach New York Heart Association (NYHA). Na diagnostiku akútnej difúznej myokarditídy sa používajú dve skupiny diagnostických kritérií - „veľké“ a „malé“ príznaky (tabuľka 11.3)..

Klinické diagnostické kritériá pre akútnu difúznu myokarditídu (odporúčania NYHA)


„Veľké“ kritériá

„Malé“ kritériá

Medzi infekciou (alebo alergickou reakciou alebo toxickými účinkami) s výskytom nasledujúcich príznakov srdca existuje chronologický vzťah:

2. Srdcové zlyhanie

3. Kardiogénny šok

4. Morgagni - Adams - Stokesov syndróm

5. Patologické zmeny EKG vrátane srdcových arytmií a porúch vedenia

6. Zvýšená aktivita kardiošpecifických enzýmov (CPK, MV-CPK, LDH, LDH1 a LDH2) a obsah troponínov


1. Laboratórne potvrdenie infekcie (napríklad vysoké titre antivírusových protilátok)

2. Útlm tónu

3. Protodiastolický cvalný rytmus


pamätať

Diagnóza „myokarditídy“ sa zisťuje na základe prítomnosti chronologického vzťahu príznakov infekcie (alergie, toxické účinky atď.).


  • s dvoma „veľkými“ kritériami pre myokarditídu (pozri tabuľku. 11.3) alebo

  • s jedným „veľkým“ + dvoma „malými“ kritériami.


Výsledky endomyokardovej biopsie môžu potvrdiť zápalové zmeny myokardu a imunologické štúdie môžu preukázať vysoké titre srdcových protilátok.

Situácia je komplikovanejšia pri diagnostike chronickej difúznej myokarditídy, pri ktorej často neexistuje spojenie s infekčným ochorením alebo inými etiologickými faktormi. V tomto ohľade vyššie uvedené „veľké“ diagnostické kritériá do istej miery strácajú svoj význam. V týchto prípadoch môže diagnostika pomôcť:


  • stanovenie vysokých titrov srdcových protilátok a iných porúch bunkovej a humorálnej imunity;

  • laboratórne potvrdenie prítomnosti zápalového syndrómu (subfebrilný stav, zvýšenie ESR, leukocytóza, fibrinogenémia, C-reaktívny proteín, seromukoid atď.) a zvýšenie aktivity kardiošpecifických enzýmov;

  • výsledky intravitálnej punkcie biopsie myokardu.

Ešte ťažšia je diagnostika malosymptomatických alebo asymptomatických variantov akútnej myokarditídy. V týchto prípadoch je často jediným príznakom možnej prítomnosti zápalového poškodenia myokardu negatívna dynamika EKG (vytesnenie segmentu RS - T a / alebo zmeny v T vlne) alebo výskyt narušenia AV vedenia. Spojenie týchto zmien s infekciou alebo inými etiologickými faktormi umožňuje iba predbežnú diagnostiku akútnej myokarditídy.

Vzhľadom na významný polymorfizmus príznakov akútnej alebo chronickej myokarditídy sa musí diagnóza tohto ochorenia často odlišovať od DCMP a akútneho infarktu myokardu..

Potreba diferenciálnej diagnostiky pomocou DCMP sa vyskytuje v prípade ťažkej myokarditídy, závažnej kardiogenézy a progresie príznakov srdcového zlyhania. Hlavným diagnostickým kritériom pre myokarditídu je vzťah medzi kardiomegáliou a inými klinickými prejavmi srdcového zlyhania s predchádzajúcou infekciou alebo inými etiologickými faktormi zápalu srdcového svalu. Avšak pri zdĺhavom a chronickom priebehu ochorenia sa vo väčšine prípadov takéto spojenie nemôže preukázať. V týchto prípadoch je najspoľahlivejšie potvrdenie diagnózy možné získať histologickým vyšetrením vzoriek biopsie a detekciou bunkových zápalových infiltrátov a poškodením kardiomyocytov neischemického pôvodu..

Okrem toho je niekedy možné predpokladať zápalovú povahu poškodenia srdca na základe nasledujúcich klinických údajov:

Je Dôležité Si Uvedomiť, Vaskulitídy