Anémia s deficitom B12

V súčasnosti sa anémia s deficitom B12 považuje za relatívne zriedkavý klinický a hematologický syndróm. Príčiny tejto patológie sú rôzneho charakteru, a preto je štúdium etiológie, patogenézy, diagnostiky a liečby tohto ochorenia naliehavou témou pre výskum..

Anémia s nedostatkom erytropoézy typu B12 sa týka megaloblastickej anémie, ktorá sa vyvíja v dôsledku narušenej proliferácie a dozrievania červených krviniek v dôsledku potlačenia syntézy nukleových kyselín. Hlavným znakom tohto typu anémie je výskyt veľkého počtu megaloblastov v kostnej dreni. Príčinou megaloblastickej anémie v tomto prípade je nedostatok vitamínu B12 [1]..

Nedostatok kyanokobalamínu (vitamín B12) sa môže vyskytnúť v dôsledku malabsorpcie vitamínu, ktorá môže byť spôsobená dedičnými chorobami alebo získaná počas života choroby. Dedičné vývojové faktory zahŕňajú nedostatok gastromukoproteínu, geneticky určenú malabsorpciu v tenkom čreve, dedičný nedostatok a funkčné abnormality transkobalamínu II. Získané formy nedostatku vitamínu B12 sa prejavujú porušením sekrécie gastromukoproteínu v žalúdku, atrofiou parietálnych buniek sliznice, protilátkami proti týmto bunkám, gastromukoproteínom alebo jeho komplexom s kyanokobalamínom, organickými léziami v žalúdku, ako sú gastrektomia, nádory žalúdka, bežné organické ochorenia žalúdka, žalúdka poruchy tenkého čreva vo forme resekcie čreva, ileitída, Crohnova choroba. Vývoj anémie s deficitom B12 je tiež ovplyvnený zvýšenou spotrebou kobalamínu v tele v dôsledku tehotenstva, prítomnosťou črevnej flóry s črevnou divertikulózou alebo inváziou širokej stuhy. Dôležitým dôvodom rozvoja tohto syndrómu je zníženie príjmu vitamínu B12 v dôsledku podvýživy, nedostatku živočíšnych produktov v potrave a vegetariánstva [7]..

Pri dostatočnom príjme kyanokobalamínu do tela dochádza k postupnému priebehu konverzných procesov. V žalúdku sa pri kyslom pH môže vitamín viazať na Castleov vnútorný faktor produkovaný parietálnymi bunkami žalúdka alebo na R-faktory nachádzajúce sa v slinách a žalúdočnej šťave. Tieto komplexy sú potrebné na ochranu vitamínu B12 pred zničením počas prepravy tráviacim systémom. V tenkom čreve, pri zásaditom pH, pod vplyvom pankreatických šťavových proteináz, sa kyanokobalamín štiepi z R-proteínov a kombinuje sa s Castleovým vnútorným faktorom. V ileu sa komplex vnútorného faktora s kobalamínom viaže cez ióny vápnika na špecifické receptory buniek sliznice, vitamín B12 sa uvoľňuje a transportuje do tkanív a transport sa vykonáva pomocou proteínov krvnej plazmy - transkobalamínu I, II, III. Transport vitamínu B12 do hematopoetických buniek kostnej drene sa uskutočňuje hlavne transkobalamínom II. Nakoniec sa kobalamín prenáša do krvného riečišťa a jeho vnútorný faktor zostáva v črevnom lúmene [3, 4]. Po vstupe do bunky sa vitamín premení na jednu z aktívnych foriem: metyl-kobalamín, ktorý sa aktívne podieľa na tvorbe tymidínu v DNA, a deoxyadenosyl-kobalamín, ktorý sa podieľa na tvorbe mastných kyselín a syntéze myelínu [1, 3]..

Hypovitaminóza v tele vedie k zastaveniu tvorby tymidínu, k narušeniu pripojenia uridínu k DNA, čo vedie k syntéze nukleovej kyseliny so štrukturálnymi poruchami. DNA sa rýchlo ničí, čo spôsobuje zastavenie ďalšieho delenia a diferenciácie buniek. V tomto prípade sa vyskytuje megaloblastický typ hematopoézy, akumulujú sa veľké formy leukocytov a krvných doštičiek, ich skorá intraoszózna deštrukcia a skrátenie životnosti buniek cirkulujúcich krv [3]. V dôsledku toho je hematopoéza neúčinná, anémia sa vyvíja v kombinácii s trombocytopéniou a leukopéniou..

Avšak kobalamín je koenzým pri premene metylmalonyl-CoA na sukcinyl-CoA. Táto reakcia je nevyhnutná pre metabolizmus myelínu, ktorý pozostáva zo škrupín nervových vlákien, a preto je pri deficite kobalamínu narušený prenos nervového impulzu po nervoch, čo sa môže prejavovať rôznymi neurologickými príznakmi..

Klinické prejavy anémie s deficitom B12 sa nedajú dlhodobo sledovať, pretože sa vyskytujú až po úplnom vyčerpaní rezerv, ku ktorým pri neprítomnosti dochádza až po 1 000 dňoch..

Vývoj nastáva pomaly, anémii predchádza mnoho rokov žalúdočná achília a môže byť malosymptomatická. Počiatočné príznaky choroby sú zvýšenie telesnej a duševnej slabosti, únava, bolesti hlavy, závraty, hučanie v ušiach, ospalosť počas dňa a nočnej nespavosti, tachykardia, po ktorej nasledujú dyspeptické symptómy vo forme hnačky a anorexie. Pozoruje sa demyelinizácia nervových vlákien, zvýšené reflexy šliach, distálna parestézia, periférna polyneuropatia, poruchy citlivosti, znížená sekrécia žalúdka, atrofia sliznice žalúdka [1,3,5]. Triáda je teda charakteristická pre anémiu s deficitom B12: poškodenie krvi, gastrointestinálneho traktu a nervového systému. Častejšie vo veku 40 - 50 rokov.

Prvé príznaky tohto syndrómu sa však dajú zistiť pri zubnom lekárovi. Pacient môže mať ťažkosti s bolesťou a pálením v jazyku. Atrofia epitelu jazyka Hunter glossitis sa prejavuje na chrbtovom povrchu jazyka bolestivými jasne červenými oblasťami zápalu pozdĺž okrajov a špičiek jazyka, ktoré často zachytávajú celý jazyk. Počas palpácie je jazyk hmatateľný, povrch je pokrytý hlbokými záhybmi a okraje sú v tvare zárezov. V epiteli jazyka je zaznamenaný pokles počtu chuťových pohárikov a prežívajúce receptory podliehajú nekrobiotickým zmenám; vedľa ryhovaných papíl dochádza k degeneratívnym zmenám v nervových vláknach. V jazyku sa často vyskytuje vyrážka afty, ktorá rozširuje sliznice hltanu, pažeráka. V budúcnosti zápal klesá, papily jazykovej atrofie, jazyk je lesklý a hladký („lakovaný jazyk“). V frene jazyka sa objavuje viac erózií. Obdobie exacerbácie choroby je charakterizované bledosťou pokožky s citrónovo žltým odtieňom, žltnutím sliznice, subicterickou sklerou. Tvár je opuchnutá, s výraznou pigmentáciou vo forme motýľa. Pacienti často odhalia viac kazu [2, 6].

V štúdii pichľavých buniek lícnej sliznice sa pozoruje progresívny rast cytoplazmy a jadra; stanovia sa hyperchromia jadier s nerovnomernou distribúciou chromatínu; je detegovaný bunkový polymorfizmus. V epitelovej vrstve sliznice je tiež prítomné malé množstvo glykogénu [2]..

Diagnóza anémie s deficitom B12 krvnými testami a Schillingovým testom. V krvi je pokles obsahu červených krviniek, monocytov, pokles hemoglobínu, zvýšenie farebného indexu (nad 1,05), bazofilná punkcia červených krviniek, makrocytóza, anizocytóza, poikilocytóza, hyperchrómia, výskyt megaloblastov, červené krvinky s Jollyho telieskami a počet krúžkov v krvi, [4, 7]. V sére sa pozoruje hyperbilirubinémia spôsobená nepriamou frakciou. Na objasnenie diagnózy je nevyhnutná povinná punkcia kostnej drene, pretože takéto zmeny v krvi je možné pozorovať pri leukémii, hemolytickej anémii, aplastických a hypoplastických stavoch (okrem hypochrómie). Počet jadrových erytroidných prvkov sa zvyšuje 2 - 3 krát viac, ako je norma, v súvislosti s ktorou sa znižuje počet retikulocytov a erytrocytov na periférii a skracuje sa ich životnosť, čo prispieva k neúčinnej erytropoéze. Zisťujú sa typické megaloblasty, diagnóza anémie s deficitom B12 závisí od ich prítomnosti. Sú to bunky s „jadrovo-cytoplazmatickou disociáciou“, nachádzajú sa tiež veľké bunky hematopoetického zárodku granulocytov a obrích megakaryocytov [4]. Ďalej sa vykonáva Schillingov test. Vitamíny B12 sa podávajú ako injekcie, ak je hladina vitamínu v moči pod normálnou hladinou - to naznačuje anémiu s nedostatkom B12. Diagnózu megaloblastickej hematopoézy je možné stanoviť iba na základe kombinovanej štúdie krvných náterov a kostnej drene..

Pri liečbe anémie s deficitom B12 by mala byť liečba komplexná. Je potrebné predpísať správnu vyváženú stravu, ktorá obsahuje dostatočné množstvo kyanokobalamínu, normalizovať črevá, používať enzýmové činidlá, odstraňovať dyspeptické príznaky a vykonávať parenterálne podávanie vitamínu B12 alebo hydroxykobalamínu (metabolit kyanokobalamínu) v dávkach, ktoré zabezpečujú uspokojenie denných potrieb a zdvojnásobenie zásob. Po dobu dvoch týždňov sa intramuskulárne podáva 1 000 μg vitamínu B12, potom jedenkrát týždenne, až kým sa hladina hemoglobínu normalizuje, a potom sa v priebehu života zmení na zavedenie 1-krát mesačne. Začiatok liečby kyanokobalamínom rýchlo zlepšuje pohodu pacientov. Erytropoéza kostnej drene už 12 hodín po podaní vitamínu B12 sa premieňa z megaloblastov na normoblasty. Preto je vymenovanie vitamínu B12 v kóme veľmi naliehavé. Reticulocytóza sa objaví v deň 3 - 5, jej vrchol (retikulocytová kríza) je najvýraznejší v deň 4-10. Koncentrácia hemoglobínu sa normalizuje po 1-2 mesiacoch. Hyper segmentácia neutrofilov trvá až 10 - 14 dní [1.4].

Oxycobalamin, v porovnaní s kobalamínom, rýchlo prechádza do aktívnej formy koenzýmu a cirkuluje tiež v krvi po dlhšiu dobu. Aplikujte dávku 500 - 1 000 mcg každý deň. Ak sa vyskytnú príznaky poškodenia nervového systému, predpíše sa oxycoblamín v dávke 1 000 μg v dvojtýždňovom kurze počas šiestich mesiacov [4]..

Ak sa v sliznici ústnej dutiny vyskytnú zmeny, ústne kúpele s 0,1% roztokom difenhydramínu, 3% suspenzia anestezínu v slnečnicovom alebo broskyňovom oleji, zmes 2 g novokainu a 5 g urotropínu v 200 ml destilovanej vody na zmiernenie bolesti. Na zníženie pocitu pálenia v jazyku a obnovenie reparatívnych procesov vo forme epitelizácie sa používajú aplikácie roztoku vitamínu B12, zmesi slnečnicového oleja s karotolínom (pomer 2: 1), šípkových olejov, rakytníka rešetliakového [2]..

Účinnosť liečby sa hodnotí študovaním krvného obrazu. Kritériá potvrdzujúce správnosť predpísanej liečby sú: detekcia ostrej retikulocytózy, úplná normalizácia počtu červených krviniek a ich kvalitatívne zloženie po 2–2,5 mesiacoch, vymiznutie neurologických príznakov klinického a hematologického syndrómu 6 mesiacov po začiatku liečby [2]..

Po ukončení liečby by mal pacient pravidelne robiť krvné testy, aby včas zistil možné relapsy tejto anémie.

Prognóza anémie s deficitom B12 závisí od štádia tohto syndrómu. V počiatočných štádiách sú patologické zmeny ľahko odstrániteľné substitučnou terapiou kyanokobalamínom, ale nedostatok nevyhnutnej liečby môže v prvom rade viesť k ireverzibilnému poškodeniu mozgu, miechy a srdca. Od intramuskulárneho použitia kyanokobalamínu pri liečbe anémie s deficitom B12 sa prognóza života a zdravia pacientov významne zlepšila. Dodržiavanie režimu lieku predlžuje očakávanú dĺžku života pacientov a znižuje riziko obnovenia prejavov anémie v budúcnosti..

Anémia s nedostatkom vitamínu B12 u detí. Klinické odporúčania.

Anémia s nedostatkom vitamínu B12 u detí

  • Verejná organizácia Národná spoločnosť detských hematológov
  • onkológovia
  • FSBI „FNCs DGOI pomenované po Dmitrij Rogačev »Ministerstvo zdravotníctva Ruska
  • NCC GOI
  • Ruská štátna lekárska univerzita bola pomenovaná po Acad I.P. Pavlova.

Obsah

Kľúčové slová

Pojmy a definície

1. Stručné informácie

1.1 Definícia

Anémia je stav, pri ktorom sa celkové množstvo hemoglobínu v tele znižuje. Kľúčovým ukazovateľom je zníženie koncentrácie hemoglobínu v krvi, pretože sa môže merať priamo.

1.2 Etiológia a patogenéza

Hlavné príčiny anémie z nedostatku vitamínu B12 sú:

Znížený príjem vitamínu B12 výživou (u dojčiat, ktorých matky majú nedostatok vitamínu B12, prísna vegetariánska strava)

Znížená absorpcia (nedostatok vnútorného faktora hradu, resekcia žalúdka, malabsorpcia ileu v dôsledku ochorení tenkého čreva, resekcia čreva)

Zvýšená strata čreva (helmintická invázia, syndróm slepého čreva)

Porušenie transportu vitamínu B12 z čreva do tkaniva (dedičný nedostatok transkobalamínu)

Immerslund-Gresbeckov syndróm - kombinácia proteinúrie s malabsorpciou komplexu vitamínu B12 a vnútorného faktora v tenkom čreve, zriedkavé ochorenie spôsobené génovou mutáciou a debutovaním v ranom detstve.

Kyanokobalamín (vitamín B12) sa nachádza v potravinách živočíšneho pôvodu (mäso, ryby). Rezervy vitamínu B12 v tele dospelého človeka sú asi 5 mg, a ak sa domnievate, že sa stratí asi 5 mikrogramov denne, potom sa úplné vyčerpanie zásob pri absencii príjmu (malabsorpcia, vegetariánska strava) objaví až po 3 rokoch..

Existuje však niekoľko dôvodov, ktoré môžu viesť k rozvoju akútnej anémie z nedostatku vitamínu B12: 1) predĺžená anestézia s oxidom dusnatým [3], 2) závažné choroby s masívnymi transfúziami, dialýzou a úplnou parenterálnou výživou.

Kyankobalamín sa v žalúdku viaže na vnútorný faktor - glykoproteín produkovaný parietálnymi bunkami žalúdka a ďalšie väzobné proteíny prítomné v slinách a žalúdočnej šťave. Tieto komplexy chránia kyanokobalamín pred deštrukciou počas transportu cez gastrointestinálny trakt. V ileu sa komplex vnútorného faktora s kyanokobalamínom viaže na špecifické receptory na povrchu epitelových buniek, k uvoľňovaniu kyanokobalamínu z buniek črevného epitelu a transportu do tkanív dochádza pomocou špeciálnych plazmatických proteínov - transkobalamínu. V bunkách je vitamín B12 kofaktorom katalytickej reakcie metyltransferázy, ktorá resyntetizuje metionín a súčasne regeneruje 5-metyltetrahydrofolát na tetrahydrofolát a 5,10 metyléntetrahydrofolát..

Nedostatok vitamínu B12 môže byť spôsobený zlou výživou, malabsorpciou (vrodenou alebo získanou nedostatočnosťou vnútorného faktora, poruchou komplexu vitamínu B12 a vnútorným faktorom v tenkom čreve s Immerslundovým-Gresbeckovým syndrómom, črevnými chorobami) alebo metabolickou nerovnováhou (vrodená enzymatická patológia, nedostatok transkobalamínu) expozícia oxidu dusného).

Nedostatočný príjem vitamínu B12 spolu s jedlom je u detí zriedkavý, hoci to možno pozorovať u dojčiat, ktorých matky majú nedostatok vitamínu B12. U detí je zriedkavá anémia, ktorá je zvyčajne príčinou nedostatku vitamínu B12 u dospelých. Najčastejšou príčinou nedostatku vitamínu B12 u detí je malabsorpcia a vrodený nedostatok proteínov nosiča.

1.3 Epidemiológia

Nie sú k dispozícii údaje o výskyte nedostatku vitamínu B12 a anémie z nedostatku vitamínu B12 u detí.

1.4 Kódovanie podľa ICD-10

Anémia s deficitom vitamínu B12 (D51):

D51.0 - anémia s nedostatkom vitamínu B12 v dôsledku nedostatku vlastného faktora;
D52.1 - Anémia s nedostatkom vitamínu B12 v dôsledku selektívnej malabsorpcie vitamínu B12 s proteinúriou;
D52.2 - Nedostatok transkobalamínu II;
D52.3 - Iná anémia spojená s výživou s deficitom vitamínu B12;
D51.8 - Iná anémia s nedostatkom vitamínu B12;
D51.9 - Anémia z nedostatku vitamínu B12, nešpecifikovaná.

2. Diagnostika

2.1 Sťažnosti a anamnéza

Odporúča sa zistiť povahu výživy pacienta. V prípade dojčiat by sa mala objasniť povaha výživy matky, spôsob jej kŕmenia pred tehotenstvom, počas tehotenstva a počas dojčenia..

Deti s nedostatkom vitamínu B12 majú pravdepodobne nedostatok iných živín (vrátane kyseliny listovej, železa).

Je potrebné venovať pozornosť možným prejavom malabsorpčného syndrómu. Zistite prítomnosť anamnézy gastrektómie, resekcie tenkého čreva s tvorbou syndrómu slepého čreva. Je nevyhnutné vylúčiť inváziu pomocou širokej pásky. Eliminujte Crohnovu chorobu a ďalšie príčiny chronického zápalu ilea.

Dedičná neprítomnosť alebo nedostatok proteínov nosiča je dôležitou príčinou nedostatku vitamínu B12. Vyžaduje sa podrobná rodinná história. Táto patológia často debutuje v ranom detstve a ak sa nelieči, môže spôsobiť nielen anémiu, ale aj myelopatiu a vývojové oneskorenie [1,2]..

Analýza moču je nevyhnutná na vylúčenie proteinúrie ako prejavu Imerslund-Gresbeckovho syndrómu [4]..

Pre kliniku nedostatku vitamínu B12 je charakteristická trojica:
- poškodenie krvi
- poškodenie gastrointestinálneho traktu;
- poškodenie nervového systému.

Anémia sa objavuje so slabosťou, únavou, dýchavičnosťou, búšením srdca. V dôsledku zvýšenej deštrukcie erytroidných buniek (neúčinná erytropoéza) sa v dôsledku nepriameho bilirubínu vyvíja mierna žltačka. Porážka gastrointestinálneho traktu sa prejavuje anorexiou, glositídou, „lakovaným“ jazykom. Deteguje sa zníženie sekrécie žalúdka, atrofická gastritída. V dôsledku poškodenia periférneho nervového systému (myelosová lanovka) sa objavuje ataxia, parestézia, hyporeflexia, Babinsky reflex, v závažných prípadoch - klon a kóma. U malých detí sa rozvíja hypotrofia, zakrpatenie, podráždenosť, chronická hnačka a tendencia k infekciám. Ak sa zistia neurologické príznaky, mala by sa vyhodnotiť ich dynamika na pozadí liečby.

2.2 Fyzikálne vyšetrenie

Všeobecné vyšetrenie zahŕňa posúdenie celkového stavu, výšky a telesnej hmotnosti. Detekuje sa bledosť kože, sliznice, pri ťažkej anémii dochádza k rýchlemu srdcovému rytmu, dýchavičnosti.

Pretože v kostnej dreni s anémiou s nedostatkom vitamínu B12 sa vyskytuje neúčinná erytropoéza a výsledkom je zvýšená deštrukcia buniek obsahujúcich hemoglobín, stúpa hladina nepriameho bilirubínu v krvi a objavuje sa mierna žltkastosť skléry a kože. V ťažkých formách môže dôjsť k miernemu zvýšeniu sleziny (reaktívna hyperplázia)..

Vyšetrenie odhaľuje vyššie spomenutú patológiu gastrointestinálneho traktu (glositída, atrofická gastritída) a neurologické príznaky (myelosová lanovka)..

2.3 Laboratórna diagnostika

Anémia z nedostatku vitamínu B12 sa vyznačuje:

-nízke hladiny retikulocytov;

-vysoké hladiny sérového železa;

-vysoké hladiny feritínu;

-mierny nárast nepriameho bilirubínu;

-normálna hladina folátu v sére (viac ako 3 ng / ml);

-normálne hladiny folátov v červených krvinkách;

-nízke hladiny vitamínu B12 v krvi (menej ako 100 pg / ml);

-obrázok megaloblastickej hematopoézy v kostnej dreni.

  • Odporúča sa všeobecný krvný test s mikroskopom na rozmazanie krvi

Úroveň dôkazu 1 (úroveň dôkazu B)

Poznámky: Pri kombinácii nedostatku železa a vitamínu B12 možno pozorovať kombinácie laboratórnych príznakov, čo vedie k neistému obrazu a ťažkostiam pri diagnostike; v tomto prípade je potrebné zamerať sa na klinické príznaky a anamnézu.

Vysoká retikulocytóza môže byť príznakom pokračujúceho krvácania, hemolýzy a pozoruje sa tiež pri anémii s deficitom vitamínu B12 týždeň po vymenovaní vitamínu B12..

Spolu s anémiou zvyčajne dochádza k miernemu poklesu počtu krvných doštičiek a bielych krviniek.

V prípade cytopénie s dvoma alebo tromi rastami je potrebné zvážiť potrebu vyšetrenia kostnej drene, aby sa vylúčila leukémia, myelodysplastický syndróm, aplastická anémia..

Charakteristické príznaky megaloblastickej hematopoézy v kostnej dreni zmiznú v priebehu niekoľkých hodín po injekcii vitamínu B12 [1,2]..

  • Odporúča sa biochemický krvný test.

Úroveň dôkazu 1 (úroveň dôkazu B)

  • Odporúča sa štúdia hladiny sérového železa, feritínu, kyseliny listovej a vitamínu B12 v krvi.

Úroveň dôkazu 3 (úroveň dôkazu C)

Analýza moču odporúča vylúčiť proteinúriu charakteristickú pre Immerslund-Gresbeckov syndróm [4]..

Úroveň dôkazu 4 (Úroveň dôkazu o odporúčaní D)

  • Odporúča sa štúdia absorpcie vitamínu B12 v čreve

Úroveň dôkazu 4 (Úroveň dôkazu o odporúčaní D)

Poznámky: Malabsorpcia vitamínu B12 v čreve môže byť diagnostikovaná pomocou Schillingovho testu s rádioaktívne označeným vitamínom B12. Vzhľadom na neprístupnosť označeného vitamínu B12 vo všeobecnej laboratórnej praxi môžete použiť modifikovaný Schillingov test: po požití vitamínu B12 sa stanoví hladina vitamínu v krvi. Absencia zvýšenia hladiny vitamínu B12 naznačuje narušenie absorpcie vitamínu v čreve.

2.4 Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnóza sa vykonáva s anémiou s deficitom kyseliny listovej, inými formami anémie s megaloblastoidným typom hemopoézy: vrodená orotatacidúria, Leschov-Nyhanov syndróm, tiamínovo závislá megaloblastická anémia, vrodená dyserythropoetická anémia a. Okrem toho je potrebné vylúčiť formy anémie, ktoré sa vyskytujú pri makrocytóze, ale bez príznakov megaloblastoidnosti - aplastická anémia, autoimunitná hemolytická anémia, ochorenie pečene, hypothyroidizmus, sideroblastická anémia..

Je potrebné vyhodnotiť veľkosť lymfatických uzlín, pečene, sleziny, vylúčiť prítomnosť útvarov v brušnej dutine, retroperitoneálny priestor, ďalšie príznaky zhubných ochorení..

3. Liečba

Indikácie liečby v nemocnici: ťažká anémia. V iných prípadoch sa liečba vykonáva ambulantne..

  • Odporúča sa substitučná terapia vitamínom B12.

Úroveň dôveryhodnosti dôkazov 1 (úroveň dôveryhodnosti odporúčaní A)

Poznámky: Vitamín B12 sa predpisuje v dávke 5 mcg / kg na deň pre deti mladšie ako jeden rok, 100-200 mcg na deň pre deti po jednom roku, 200 - 400 mcg na deň pre dospievajúcich. Liečba trvá 4 týždne. Udržiavacia terapia: týždenné podávanie liečiva v rovnakej dávke počas 2 mesiacov, potom nasledujúcich 6 mesiacov sa liek podáva dvakrát mesačne. Ak nie je možné vylúčiť príčinu rozvoja anémie, liečebné cykly proti relapsu vitamínu B12 sa uskutočňujú ročne, pre jeden cyklus 10-15 injekcií [1,2,5]

U niektorých pacientov sa na pozadí liečby vitamínom B12 a aktivácie erytropoézy môže objaviť nedostatok železa, ktorý zabraňuje úplnej normalizácii krvného obrazu a vyžaduje štandardnú liečbu prípravkami železa..

  • Pri znížení hladiny hemoglobínu pod 50 g / l, pri závažných infekciách, kardiovaskulárnych poruchách sa odporúča transfúzia červených krviniek.

Úroveň dôkazov 2 (úroveň dôkazov B)

  • Počas liečby sa odporúča sledovať krvný obraz.

Úroveň dôkazu 4 (Úroveň dôkazu o odporúčaní D)

Poznámky: Je potrebné vykonať všeobecný krvný test s počtom retikulocytov, krvných doštičiek, hematokritom - 7 - 10 dní od začiatku liečby. Prítomnosť retikulocytovej reakcie je dôležitým znakom správnosti liečby. Je tiež potrebné kontrolovať krvný obraz raz týždenne. Normalizácia hladín Hb nastáva po 4 až 6 týždňoch od začiatku liečby a je rozhodujúcim potvrdením správnej diagnózy a liečby..

4. Rehabilitácia

Neexistujú žiadne osobitné rehabilitačné opatrenia pre pacientov s anémiou s nedostatkom vitamínu B12. Klinické pozorovanie sa vykonáva s prihliadnutím na možnosť alebo nemožnosť eliminácie príčin nedostatku vitamínu B12.

5. Prevencia a následné opatrenia

Primárna prevencia spočíva v vyváženej strave, včasnej diagnóze a liečbe hlístových nákaz, vymenovaní vitamínu B12 v stavoch, ktoré vedú k rozvoju jeho nedostatku (napríklad po resekcii čreva, subtotálnej gastrektómii).

Kritériá pre hodnotenie kvality starostlivosti

Kritériá kvality

Úroveň spoľahlivosti dôkazov

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní

Uskutočnil sa kompletný (klinický) krvný test.

Biochemický krvný test (všeobecné terapeutické)

Uskutočnila sa terapia vitamínom B12.

Bibliografia

Pediatric Hematology / Ed.: A.G. Rumyantseva, A.A. Maschana, E.V. Zhukovsky. Moskva. Skupina GEOTAR Media Publishing Group 2015. S. 656

Whitehead VM. Získané a dedičné poruchy kobalamínu a folátu u detí. Br J Haematol. 2006 júl. 134 (2): 125-36.

Duma A, Cartmill C, Blood J, Sharma A, Kharasch ED, Nagele P. Hematologické účinky anestézie oxidom dusným u detských pacientov. Anesth Analg. 2015 jún. 120 (6): 1325 - 30.

Dugu? B, Ismail E, Sequeira F, Thakkar J. Gr. Sbeck R. Vylučovanie vnútorného faktora faktorom a receptorom jeho kobalalamínového komplexu močom u pacientov s Gr. Sbeck-Imerslund: choroba môže mať podskupiny. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999 august 29 (2): 227-30

Trakadis YJ, Alfares A, Bodamer OA, a kol. Aktualizácia nedostatku transkobalamínu: klinická prezentácia, liečba a výsledok. J Inherit Metab Dis. 2014 máj. 37 (3): 461-73

Dodatok A1. Zloženie pracovnej skupiny

Rumyantsev A.G. Doktor lekárskych vied, profesor, hlavný detský hematológ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, riaditeľ Federálneho vedeckého a klinického centra detskej hematológie, onkológie a imunológie Dmitrij Rogačev, člen predstavenstva Zväzu detských lekárov Ruska, akademik RAMS.

Maschan A.A. doktor lekárskych vied, zástupca Generálny riaditeľ úradu FSBI FNC DGOI pomenovaný po Dmitrij Rogačev, profesor, hematologická klinika, onkologická a radiačná terapia, detská fakulta, Ruská národná výskumná lekárska univerzita N.I. Pirogova, predsedníčka Národnej spoločnosti detských hematológov a onkológov, členka Európskej hematologickej spoločnosti.

Demikhov Valery Grigoryevich - MD, profesor, riaditeľ Vedeckého a klinického centra pre hematológiu, onkológiu a imunológiu, Štátna lekárska univerzita Ryazan Acad. I. P. Pavlova »Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, člen NODGO, člen Európskej hematologickej asociácie (EHA).

Skobin VB, kandidát lekárskych vied, hematológ, vedecké a klinické centrum pre hematológiu, onkológiu a imunológiu, Štátna lekárska univerzita Ryazan Acad. I. P. Pavlova »Ministerstvo zdravotníctva Ruska, člen NODGO.

Zhurina O.N., kandidátka na lekárske vedy, vedúci. Laboratórium Vedeckého a klinického centra pre hematológiu, onkológiu a imunológiu, Štátna lekárska univerzita v Ryazane Acad. I. P. Pavlova »Ministerstvo zdravotníctva Ruska, člen NODGO.

Žiadny konflikt záujmov.

Dodatok A2. Metodika vývoja klinických usmernení

Cieľová skupina týchto klinických odporúčaní:

Praktickí lekári

Tabuľka A1 - Úroveň dôkazov

Úroveň sebavedomia

Zdroj dôkazov

I (1)

Prospektívne randomizované kontrolované štúdie

Dostatočný počet štúdií s dostatočnou silou, zahŕňajúci veľký počet pacientov a získavajúci veľké množstvo údajov

Aspoň jedna dobre zorganizovaná randomizovaná kontrolovaná štúdia

Reprezentatívna vzorka pacientov

II (2)

Vyhliadky s randomizáciou alebo bez randomizácie s obmedzenými údajmi.

Niekoľko štúdií s malým počtom pacientov

Prehľadná prospektívna kohortová štúdia

Metaanalýzy sú obmedzené, ale vykonávajú sa dobre.

Výsledky nie sú reprezentatívne pre cieľovú populáciu.

Dobre organizované štúdie na kontrolu prípadov

III (3)

Nerandomizované kontrolované pokusy

Nedostatočné štúdie

Randomizované klinické skúšania s najmenej 1 významnými alebo najmenej 3 menšími metodickými chybami

Retrospektívne alebo observačné štúdie

Série klinických pozorovaní

Nejednotné údaje, ktoré neumožňujú vytvorenie konečného odporúčania

IV (4)

Znalecký posudok / údaje zo správy odbornej komisie, experimentálne potvrdené a teoreticky odôvodnené

Tabuľka A2 - Úrovne dôveryhodnosti odporúčaní

Úroveň dôveryhodnosti

popis

dešifrovanie

Odporúčanie je založené na vysokej úrovni dôkazov (najmenej 1 presvedčivé zverejnenie dôkazov typu I, ktoré preukazujú významnú prevahu prínosu pred rizikom)

Metóda / terapia prvej línie; buď v kombinácii so štandardnou technikou / terapiou

B

Odporúčanie je založené na strednom stupni dôkazov (najmenej 1 presvedčivé uverejnenie dôkazov úrovne II preukazujúcich významnú nadradenosť prínosu pred rizikom)

Metóda / terapia druhej línie; alebo v prípade zlyhania, kontraindikácie alebo neúčinnosti štandardnej metodológie / terapie. Odporúča sa monitorovanie nežiaducich udalostí

C

Odporúčanie je založené na slabej úrovni dôkazov (ale aspoň na 1 presvedčivom uverejnení dôkazov úrovne III preukazujúcich významnú nadradenosť prínosu pred rizikom) alebo

neexistujú presvedčivé dôkazy o prínose alebo riziku)

Proti tejto metóde / terapii nie je žiadna námietka ani proti pokračovaniu tejto metódy / terapie

Odporúča sa v prípade zlyhania, kontraindikácie alebo neúčinnosti štandardnej techniky / terapie za predpokladu, že neexistujú žiadne vedľajšie účinky.

D

Absencia presvedčivých publikácií úrovne dôkazov I, II alebo III preukazujúcich významnú nadradenosť prínosu pred rizikom alebo presvedčivých publikácií úrovne dôkazov I, II alebo III preukazujúcich významnú nadradenosť rizika oproti prínosu

Postup pre aktualizáciu klinických usmernení - preskúmanie každých 5 rokov.

Dodatok A3. Súvisiace dokumenty

  • Postup poskytovania zdravotnej starostlivosti obyvateľstvu podľa hematologického profilu (schválený uznesením Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z 15. novembra 2012 č. 930n).

Dodatok B. Algoritmy správy pacientov

Príloha B. Informácie o pacientovi

Nedostatok vitamínu B12 sa môže vyskytnúť u detí so zriedkavými chorobami: helmintická invázia so širokým pásom, so zriedkavými vrodenými chorobami spojenými s narušenou tvorbou vnútorného faktora hradu (proteín zodpovedný za prenos vitamínu B12 z potravy do krvi), ako aj s imunitným ochorením spôsobeným produkcia protilátok proti vnútornému faktoru. Jedným z dôvodov môže byť zlá výživa, prísna vegetariánska strava. S nedostatkom vitamínu B12 v tele sa vyvíja anémia, chronická gastritída, zápal jazyka (glositída) a objavujú sa neurologické poruchy. Ochorenie je ľahko liečiteľné vitamínom B12. Mesiac po začiatku liečby sa hladiny hemoglobínu normalizujú. Ak je možné odstrániť príčinu nedostatku vitamínu B12 (červy, podvýživa), nevykonáva sa udržiavacia liečba. Ak nie je možné príčinu vylúčiť (prítomnosť protilátok proti vnútornému faktoru Castle, vrodená absencia vnútorného faktora), vykonáva sa udržiavacie podávanie vitamínu B12 po celý život. Nezávislé užívanie drogy je neprijateľné. Váš lekár má predpísať vitamín B12, berúc do úvahy všetky indikácie a kontraindikácie..

Liečba anémie z nedostatku B12

Príčiny anémie z nedostatku B12

Nedostatok vitamínu B12 môže byť spôsobený nasledujúcimi príčinami alebo ich kombináciou:

  • malabsorpcia vitamínu v čreve: gastritída spojená s infekciou.
  • vrodené metabolické poruchy;
  • chronická intoxikácia oxidom dusnatým používaným ako sedácia v anestéziológii.
  • menšia malabsorpcia, napríklad zníženie dostupnosti B12 v potrave pre chronickú pankreatitídu, mierna atrofická gastritída, užívanie metformínu, lieky na zníženie produkcie kyseliny chlorovodíkovej atď.;
  • zlá strava, vegetariánstvo;
  • chronický alkoholizmus.

Jednou formou anémie s deficitom B12 je Addison-Birmerova choroba. S tým sa objavia autoprotilátky proti bunkám žalúdočnej sliznice.

Je potrebné poznamenať, že chudokrvnosť B12 a anémia s deficitom kyseliny listovej spolu úzko súvisia. Kyselina listová (vitamín B9) sa tiež podieľa na tvorbe červených krviniek. Dokonca ani úplné dodanie týchto zložiek do potravín nezaručuje neprítomnosť anémie v prípadoch, keď je zvýšená spotreba alebo ak dôjde k porušeniu jej využitia v kostnej dreni. Môže to byť spôsobené parazitózou, intestinálnou dysbiózou, tehotenstvom, ochoreniami pečene a krvi.

Príznaky anémie

Príznaky anémie z nedostatku B12

V počiatočnej fáze vývoja môžu byť príznaky zmazané alebo vôbec narušené. Ako sa syndróm vyvíja, môžu sa objaviť nasledujúce príznaky:

  • chudnutie nesúvisiace s objektívnymi dôvodmi;
  • pálenie jazyka a zmena chuti;
  • zväčšenie jazyka, vyhladenie papil, začervenanie slizníc;
  • striedavá zápcha a hnačka;
  • nevoľnosť;
  • brnenie v rukách a nohách, necitlivosť;
  • rušenie chôdze;
  • poruchy močenia;
  • znížená sexuálna motivácia;
  • znížený svalový tonus;
  • zrakové postihnutie;
  • bledosť, zožltnutie kože;
  • sivé vlasy;
  • cardiopalmus;
  • dýchavičnosť;
  • vitiligo (škvrny na koži) atď..

Je potrebné poznamenať, že psychoemotorické a kognitívne sféry sa často porušujú: zhoršovanie pamäti, pozornosti a myslenia, zmeny nálady, trhanie, podráždenosť a depresívne tendencie. U staršej osoby sa môže vyvinúť demencia. Závažnosť neuropsychiatrických symptómov nezávisí od závažnosti anémie, ale je určená tým, ako dlho to trvá a ako rýchlo bude pacientovi poskytnutá lekárska starostlivosť..

Diagnostické funkcie

Liečba anémie s deficitom B12 je predpísaná po komplexnom vyšetrení. Lekár vás nasmeruje na nasledujúce laboratórne hematologické a iné štúdie:

  • všeobecná analýza krvi;
  • biochemické a imunologické štúdie: stanovenie hladiny B12 v plazme, stanovenie hladiny homocysteínu v sére alebo plazme, stanovenie protilátok proti parietálnym bunkám žalúdka atď.;
  • aspirácia kostnej drene alebo trepanobiopsia.

Na detekciu atrofickej gastritídy môže byť potrebná aj gastroskopia..

Lekár stanoví diagnózu na základe sťažností, prejavov choroby, parametrov laboratórnych testov. Je dôležité zistiť príčinu syndrómu, najmä odhaliť Addison-Birmerovu chorobu.

Okrem toho musí špecialista odlíšiť tento druh anémie od iných chorôb sprevádzaných zhoršenou hematopoézou. Ak existuje podozrenie na cirhózu pečene, poruchy spojené s dlhodobým užívaním určitých liekov (sulfonamidy, antikonvulzíva), sideroblastická anémia, bude potrebná diferenciálna diagnostika.

Liečebné vlastnosti

Liečba anémie s deficitom B12 je založená na vyplnení nedostatku liekov na vitamín B12. Takmer vo všetkých prípadoch to umožňuje dosiahnuť pozitívny efekt. Niekedy je vhodné parenterálne podávanie. Intramuskulárne injekcie sa podávajú denne alebo každý druhý deň, dávka je až 500 mcg, v závislosti od závažnosti stavu. V prítomnosti predbežného stavu môže byť potrebná dávka až 1 000 mcg.

Pri zvyšovaní počtu červených krviniek a zvyšovaní hladiny hemoglobínu sa dávka znižuje. Preto je dôležité vykonať strednú kontrolu, lekár vám povie, ako často budete musieť počas liečby podstúpiť krvné testy. Priebeh liečby zvyčajne trvá najmenej 21–28 dní.

Ak sa vyskytnú príznaky myikózy mykózy (parestézia - znecitlivenie končatín), vitamín B12 sa podáva vo veľkej dávke denne najmenej 10 dní. Potom sa dávka zníži a liečebný priebeh sa doplní vitamínom B1 v množstve 100 mcg za deň.

Kritérium účinnosti liečby je: zvýšenie počtu retikulocytov piaty - siedmy deň od začiatku liečebného cyklu. Hneď ako je dosiahnutá remisia, pacient je prevedený na udržiavaciu terapiu. Spočíva v použití lieku B12 v dávke 100-200 mcg 2-3 krát mesačne, pričom sa berie do úvahy denná požiadavka.

Je potrebné poznamenať, že pacienti so závažnými neurologickými príznakmi môžu byť prevedení na celoživotnú udržiavaciu terapiu: 1 mg mesačne.

Je dôležité pochopiť, že forma lieku nie je dôležitá - lieky v tabletách a injekciách sú rovnako dobre absorbované. Ale druhá metóda je výhodná v prípadoch, keď existujú choroby gastrointestinálneho traktu alebo zhoršená absorpcia vitamínov v čreve..

Kyselina listová sa používa intramuskulárne alebo perorálne, štandardná dávka je 50 - 60 mg. Zvyčajne sa kombinuje s B12. Je však dôležité vedieť, že použitie kyseliny listovej spôsobuje zvýšenú spotrebu B12, niekedy to vedie k zvýšenej parestézii v končatinách. Lekár vyvinie liečebný režim pre anémiu s deficitom B12, pričom túto skutočnosť zohľadní individuálne, najmä u tehotných pacientov.

Pri výraznom znížení hladín hemoglobínu môže byť indikovaná krvná transfúzia. Základom vážneho zásahu sú aj predkomatické, kóma, srdcové príznaky. Je lepšie zvoliť priebeh transfúzie červených krviniek až do 6 transfúzií.

Funkcie stravovania

Je dôležité dodržiavať vyváženú a úplnú stravu. Musíte zahrnúť potraviny bohaté na vitamín B12: hovädzie mäso, vnútornosti, vajcia, mlieko, syr, zelenú listovú zeleninu. Ako pomocné látky môžu pôsobiť jedlá a výrobky s vysokým obsahom kyseliny askorbovej: červená paprika, čierne ríbezle, šípka, citrus. Použitie vitamínového čaju z bobúľ sa odporúča pri absencii alergií a iných kontraindikácií.

Prognóza a prevencia

Včasná liečba anémie s deficitom B12 vo väčšine prípadov môže úplne eliminovať hematologické ochorenie. Už za 4 - 5 dní môžete zistiť zmeny vo výsledkoch testov, rast hemoglobínu, počet červených krviniek sa pozoruje 7. deň. Tieto ukazovatele sú úplne normalizované po 8 týždňoch.

Neurologické príznaky sa môžu stratiť na určitú dobu, až šesť mesiacov. Poškodenie miechy spojené s anémiou je nezvratné, preto je veľmi dôležité, aby ste sa včas poradili s lekárom: hematológ alebo praktický lekár..

Zvýšená pozornosť by sa mala venovať prevencii tohto ochorenia u pacientov, ktorí podstúpili bariatrický chirurgický zákrok, gastrektomiu. Ohrozené sú vegetariáni, ľudia s prísnou stravou, ktorá obmedzuje mäso a vnútornosti, tehotné ženy a ženy, ktoré nedávno porodili. Prevencia spočíva v použití lieku B12 vo forme tabliet alebo injekcií, lekár vyberie preventívnu bezpečnú dávku.

Výhody kontaktovania kliniky rodinného lekára

Hematológovia na klinike rodinného lekára sa špecializujú na liečbu anémie z nedostatku vitamínu B12. Lekári tiež liečia iné formy krvotvorby..

Moderné vybavenie umožňuje presnú a rýchlu diagnostiku. Vykonávame súbor laboratórnych a hardvérových štúdií, aby sme zistili príčinu a skutočný obraz choroby. Naši odborníci dodržiavajú moderné efektívne štandardy liečby, poskytujú komplexné odporúčania pre prevenciu.

Ak sa chcete dohodnúť na stretnutí vo vhodnom čase, zavolajte do jediného kontaktného centra v Moskve +7 (495) 775 75 66, vyplňte on-line záznamový formulár alebo sa spojte s registrom kliniky..

Anémia s deficitom B12. Etiológia, patogenéza, klinika, diagnostika, liečba

Voľný protoporfyrín z červených krviniek

Sérový feritín

Celková schopnosť väzby železa

Koncentrácia železa v sére

krvné doštičky

biele krvinky

červené krvinky

prevencia.

Pravidelné monitorovanie krvného obrazu;

- jesť potraviny s vysokým obsahom železa (mäso, pečeň atď.);

- profylaktické podávanie prípravkov železa v rizikových skupinách.

- rýchle odstránenie zdrojov straty krvi.

73. Obrázok periférnej krvi s anémiou s nedostatkom železa. Anémia s nedostatkom železa Je anémia spôsobená nedostatkom železa v krvnom sére, kostnej dreni a depote.

Diagnóza je založená na klinických (prítomnosť anemických a sideropenických syndrómov) a laboratórnych výskumných metódach:

• Počet červených krviniek, hladina Hb a hodnota Ht sú úmerne znížené., Erythrocytová anizocytóza.

• Mierna hypochromatická ovalocytóza, prítomnosť cieľových buniek v krvných náteroch.

• Progresívna hypochrómia (nízka cp, MCH) a mikrocytóza (nízka MCV), variabilita MCHC sa líši.

• Počet retikulocytov je normálny alebo mierne znížený.

• Počet leukocytov je zvyčajne normálny, ale malý počet pacientov má leukopéniu (3,0-4,0 • 10 9 / l) v dôsledku zníženia hladiny granulocytov..

• Trombocytopénia sa vyvíja u 30% detí, ale môže sa vyskytnúť aj u dospelých.

• Trombocytóza sa vyskytuje u 35% detí, u 50 - 75% dospelých v dôsledku chronickej straty krvi a zvýšenej krvotvorby..

• Zvyčajne nízka, ale môže byť normálna (12,5-30,4 µmol / l). Je potrebné si uvedomiť, že koncentrácia železa môže byť znížená v prípade sprievodného chronického alebo akútneho zápalu, zhubného bujnenia, akútneho infarktu myokardu, a to aj pri nedostatku železa..

• Norma 30,6 - 84,6 μmol / l.

• Nedostatok železa sa zvyčajne zvyšuje.

• Na úrovni 10 až 20 ng / l môžeme predpokladať prítomnosť IDA.

• Pre IDA je charakteristická hladina menej ako 10 ng / l.

• Norma 2,7 - 9,0 μmol / l.

• Koncentrácia sa zvyčajne zvyšuje s nedostatkom železa.

• Veľmi špecifický na diagnostiku nedostatku železa a je vhodný na široké vyšetrenie u detí s nedostatkom železa a otravou olovom.

Anémia s deficitom B12 alebo megaloblastická anémia alebo Addison-Birmerova choroba (anémia) je ochorenie spôsobené poruchou krvotvorby v dôsledku nedostatku vitamínu B12 v tele. Na nedostatok tohto vitamínu sú obzvlášť citlivé tkanivá kostnej drene a nervového systému.

Epidemiológia: vývoj choroby je charakteristický hlavne pre vek 60-70 rokov. Podľa Herberta (1985) sa vo veku 30 - 40 rokov vyskytuje choroba s frekvenciou 1 prípad na 5 000 osôb, vo veku 60 - 70 rokov - 1 na 200 ľudí. Podľa Carmella (1996) je výskyt anémie s deficitom B12 0,1% u obyvateľov severoeurópskych krajín a 1% u starších ľudí..

Hlavné dôvody vývoja anémie s deficitom Bp:

I. Porušenie žalúdočnej sekrécie "vnútorného faktora" - gastromukoproteínu.

1. Atrofická autoimunitná gastritída s produkciou protilátok proti parietálnym bunkám a gastromukoproteínom.

2. Celková gastrekómia (menej často, medzisúčet).

3. Vrodené porušenie sekrécie gastromukoproteínov.

5. Polypóza žalúdka.

6. Toxický účinok vysokých dávok alkoholu na žalúdočnú sliznicu.

II. Porucha absorpcie vitamínu B12 v tenkom čreve:

1. Resekcia ileu (viac ako 60 cm).

2. Malabsorpčný syndróm rôzneho pôvodu (enzymatická enteropatia, celiakia, tropické sprue, enteritída, Crohnova choroba, črevná amyoidóza).

3. Rakovina tenkého čreva, lymfóm tenkého čreva.

4. Chronická pankreatitída so zníženou sekréciou trypsínu.

5. Vrodená neprítomnosť receptorov pre komplex „vitamín B12 + gastromukoproteín“ v ileu (Immerslund-Grzsbekova choroba).

6. Porušenie absorpcie vitamínu B12 spôsobené liekmi (kolchicín, neomycín, biguanidy, cimetidín, PASK atď.).

III.Konkurenčná spotreba vitamínu B12:

1. Zamorenie širokou stužkou.

2. Zamorenie parazitujúcimi bičíkmi v dolnom ileu a v slepom čreve.

3. Viacnásobné divertikuly tenkého čreva s divertikulitídou.

4. Operácie v tenkom čreve s tvorbou „slepých slučiek“.

IV. Zvýšená spotreba vitamínu B12:

1. Viacnásobné tehotenstvo.

2. Chronická hemolytická anémia.

3. Mnohopočetný myelóm a iné neoplazmy.

4. Myeloproliferatívne ochorenia.

V. Porušenie príjmu vitamínu B12 s jedlom. vegánstvo.

VI. Znížené zásoby vitamínu B12. Ťažká cirhóza pečene.

VII. Porušenie transportu vitamínu B12. Neprítomnosť transkobalamínu II alebo výskyt protilátok proti nemu.

Patogenéza anémie s deficitom B12:

Úloha kyanokobalamínu a kyseliny listovej pri vývoji megaloblastickej anémie je spojená s ich účasťou na širokom spektre metabolických procesov a metabolických reakcií v tele. Kyselina listová vo forme 5,10 - metyléntetrahydrofolátu sa podieľa na metylácii deoxyuridínu, ktorá je potrebná na syntézu tymidínu, za vzniku 5-metyltetrahydrofolátu..
Kyanokobalamín je kofaktorom katalytickej reakcie metyltransferázy, ktorá resyntetizuje metionín a súčasne regeneruje 5-metyltetrahydrofolát na tetrahydrofolát a 5,10 metyléntetrahydrofolát..
Ak je nedostatok folátu a (alebo) kyanokobalamínu nedostatočný, proces inkorporácie uridínu do DNA vyvíjajúcich sa hematopoetických buniek a tvorba tymidínu je prerušený, čo spôsobuje fragmentáciu DNA (blokuje jeho syntézu a zhoršuje delenie buniek). V tomto prípade dochádza k megaloblastóze, akumulácii veľkých foriem leukocytov a krvných doštičiek, ich skorej intraosseóznej deštrukcii a skráteniu života cirkulujúcich krvných buniek. V dôsledku toho je hematopoéza neúčinná, anémia sa vyvíja v kombinácii s trombocytopéniou a leukopéniou..
Okrem toho je kyanokobalamín koenzýmom pri premene metylmalonyl-CoA na sukcinyl-CoA. Táto reakcia je nevyhnutná pre metabolizmus myelínu v nervovom systéme, a preto pri nedostatku kyanokobalamínu spolu s megaloblastickou anémiou sa zaznamenáva poškodenie nervového systému, zatiaľ čo pri folátovej nedostatočnosti sa pozoruje iba vývoj megaloblastickej anémie..
Kyanokobalamín sa nachádza v potravinách živočíšneho pôvodu - pečeň, obličky, vajcia, mlieko. Jeho zásoby v tele dospelých (hlavne v pečeni) sú veľké - asi 5 mg, a ak vezmeme do úvahy, že denná strata vitamínu je 5 mcg, potom sa úplné vyčerpanie rezerv v prípade absencie príjmu (malabsorpcia, s vegetariánskou stravou) objaví až po 1 000 dňoch., Kyankobalamín sa v žalúdku viaže (na pozadí kyslej reakcie média) s vnútorným faktorom - glykoproteínom produkovaným parietálnymi bunkami žalúdka alebo inými väzobnými proteínmi - R-faktormi, ktoré sú prítomné v slinách a žalúdočnej šťave. Tieto komplexy chránia kyanokobalamín pred deštrukciou počas transportu cez gastrointestinálny trakt. V tenkom čreve, pri zásaditom pH, pod vplyvom pankreatických šťavových proteináz, sa kyanokobalamín štiepi z R-proteínov a je spojený s vnútorným faktorom. V ileu sa komplex vnútorného faktora s kyanokobalamínom viaže na špecifické receptory na povrchu epitelových buniek, cyancobalamín sa uvoľňuje z črevných epitelových buniek a transportuje sa do tkanív pomocou špeciálnych proteínov krvnej plazmy - transkobalamínu 1,2,3, a kyanobalamínový transport prevažne do krvotvorných buniek je prevažne transkobalamín 2.
Kyselina listová sa nachádza v zelených listoch rastlín, ovocia, pečene a obličiek. Zásoby folátu sú 5-10 mg, minimálna potreba je 50 mcg za deň. Megaloblastická anémia sa môže vyvinúť po 4 mesiacoch úplného nedostatku príjmu folátov spolu s jedlom.

Charakterizuje sa klinický obraz anémie s deficitom B12porážka troch systémov: tráviaca, hematopoetická a nervová.

Zažívacie ústrojenstvo.U veľkej väčšiny pacientov môžu byť príznaky poškodenia zažívacieho systému (predovšetkým subjektívne) najskoršie príznaky choroby. Pacienti sa sťažujú na zníženie, niekedy dokonca aj na nedostatok chuti do jedla, pocit ťažkosti a plnosti v epigastrickej oblasti po jedle, požití potravy a vzduchu, bolesť a pálenie v jazyku, ďasnách, perách, niekedy v konečníku. Tieto ťažkosti pacientov sú dôsledkom vývoja glositídy, atrofickej gastritídy a atrofických zmien na črevnej sliznici. Niektorí hematológovia vysvetľujú nedostatok chuti do jedla ako hypoxiu mozgu a inhibíciu centra chuti do jedla v hypotalamickej zóne..

Pri skúmaní ústnej dutiny priťahujú pozornosť zápalové a atrofické zmeny v ústnej sliznici a jazyku. Anémia s deficitom B12 sa vyznačuje hladkým „lakovaným“ jazykom s atrofizovaným papilom, popraskaným, s oblasťami jasne červeného zápalu (celý jazyk sa môže zapáliť a načervenať), niekedy s ulceráciou (Hunter glossitis). Je potrebné zdôrazniť, že glositída sa pozoruje iba pri významnom a dlhotrvajúcom nedostatku vitamínu B12, približne u 25% pacientov (A. V. Demidova, 1993). Glossitída nie je charakteristická iba pre anémiu s deficitom B12, možno ju pozorovať aj pri anémii s nedostatkom železa. Sliznica ústnej dutiny je bledá;

fenomény aftóznej stomatitídy.

Pri pohmatu brucha sa zistí neintenzívna bolesť v epigastrickej oblasti (nestabilný príznak), často sa pozoruje zvýšenie pečene a sleziny. Ak je vývoj anémie s deficitom B12 spôsobený zníženou absorpciou vitamínu B12 v tenkom čreve, potom je na klinickom obraze spolu so syndrómom anémie zvyčajne výrazná symptomatológia malabsorpčného syndrómu..

Porážka hematopoetického systému Porušenie hematopoetického systému vedie k klinickému obrazu choroby a vyznačuje sa anémiou rôznej závažnosti. Pacienti sa sťažujú na výraznú všeobecnú slabosť; dýchavičnosť a búšenie srdca (s miernou anémiou, najmä s fyzickou námahou, s ťažkou anémiou - dokonca aj v pokoji); závraty; niekedy mdloby; tinnitus, stmavnutie očí a blikajúce muchy pred očami. Tieto subjektívne prejavy sú nešpecifické, pozorujú sa aj pri iných typoch anémie. Pri vyšetrení je pozoruhodná farba kože a vzhľad pacientov. Koža je obvykle bledá, veľmi často s citrónovožltým odtieňom (kvôli hyperbilirubinémii v dôsledku hemolýzy). Mierne žltnutie skléry je možné pozorovať aj pri nízkom stupni anémie. Charakteristická je trochu nafúknutá tvár, často sa pozoruje lepivosť v oblasti nôh a nôh. Pacienti spravidla schudnú, s výnimkou,

Diagnóza chorôb systému krvácanie, situácie, keď je spôsobená anémia s deficitom B12

rakovina žalúdka alebo výrazný malabsorpčný syndróm. Anémia spôsobuje rozvoj myokardiálneho dystrofického syndrómu, ktorý sa prejavuje tachykardiou, niekedy aj extrasystolickou arytmiou, miernym rozšírením hranice relatívnej tuposti srdca doľava, tlmenými zvukami srdca, tichým systolickým šelestom na vrchole, zmenami EKG. V dôsledku anémie, najmä ak je výrazne výrazná, sa pamäť, mentálna výkonnosť znižuje. Niekedy pri anémii s deficitom B12 stúpa telesná teplota (nie vyššia ako 38 ° C)..

Poškodenie nervového systému Zmeny nervového systému s B12-def; cytemická anémia sú charakteristickým znakom tohto ochorenia a spravidla sa pozorujú v ťažkom a predĺženom období. Porážka nervového systému pri anémii s deficitom B12 sa nazýva% myelosi lanovky a vyznačuje sa zapojením zadných a bočných stĺpcov miechy do procesu. Dochádza k demyelinizácii a potom k degenerácii nervových vlákien v mieche a mieche. Pacienti sa sťažujú na slabosť nôh, najmä pri šplhaní po schodoch, pri rýchlej chôdzi, pocitom plazenia v nohách, znecitlivení nôh. Pacientom sa zdá, že sa necítia! pri chôdzi podpora pod nohami („necíti sa pod nohami“). | Zdá sa, že chodidlo nevstupuje na tvrdú zem, ale na niečo voľné, mäkké, ako napríklad vatu. Vďaka tomu pacient opakovane „akoby skúšal pôdu nohou“. Tieto sťažnosti sú dôsledkom porušenia proprioceptívnej citlivosti. Neurologické príznaky sú do značnej miery determinované prevládajúcou léziou zadných alebo bočných stĺpcov miechy. Pri prevažujúcom poškodení zadných stĺpov je narušená hlboká, priestorová a vibračná citlivosť; zmyslová ataxia, ťažkosti pri chôdzi; reflexy šliach sú znížené; atrofia svalov dolných končatín. Pri závažnom poškodení zadných stĺpcov miechy sa môže vyskytnúť dysfunkcia panvových orgánov (inkontinencia moču, fekálna inkontinencia)..

S prevládajúcim poškodením laterálnych stĺpcov miechy sú neurologické príznaky rôzne: nižšia spastická paraparéza sa vyvíja s prudkým nárastom reflexov šľachy a svalového tonusu dolných končatín; dysfunkcia panvových orgánov je charakterizovaná oneskoreným močením a vyprázdňovaním. Veľmi zriedkavo sa pri anémii s deficitom B12 vyskytujú poruchy zápachu, sluchu, funkcie horných končatín a duševné poruchy (delírium, halucinácie, psychózy, depresia)..

Diagnóza anémie z nedostatku B12:
1. Klinický krvný test
- počet erytrocytov
- zníženie hemoglobínu
- zvýšenie farebného indikátora (nad 1,05)
- makrocytóza (týka sa skupiny makrocytovej anémie)
- bazofilná punkcia erytrocytov, prítomnosť Joll telies a Kebotových krúžkov v nich
- výskyt ortochromických megaloblastov
- redukcia retikulocytov
- leukopénia
- trombocytopénia
- redukcia monocytov
- aneosinphilia
2. Na farebných náteroch - typický obrázok: spolu s charakteristickými oválnymi makrocytmi sa nachádzajú červené krvinky normálnej veľkosti, mikrocyty a schizocyty - nachádzajú sa poikilo a anizocytóza.
3. Hladina bilirubínu v sére sa zvýšila v dôsledku nepriamej frakcie
4. Punkcia kostnej drene je povinná, pretože takýto obraz na periférii sa môže spájať s leukémiou, hemolytickou anémiou, aplastickými a hypoplastickými stavmi (treba však poznamenať, že hyperchromia je charakteristická pre anémiu s deficitom B12). Kostná dreň je bunková, počet jadrových erytroidných prvkov sa zvýšil 2 až 3-krát oproti norme, ale erytropoéza je neúčinná, čoho dôkazom je pokles počtu retikulocytov a erytrocytov na periférii a skrátenie ich životnosti (obvykle červené krvinky žijú 120 - 140 dní). Boli nájdené typické megaloblasty - hlavné kritérium na diagnostikovanie anémie s deficitom B12. Sú to bunky s „jadrovo-cytoplazmatickou disociáciou“ (so zrelým hemoglobinizovanou cytoplazmou, jemné jadro podobné mriežke s jadierkami); nachádzajú sa tiež veľké bunky granulocytov a obrovské megakaryocyty.

Analýza moču a stolica - s rozvojom hemolýzy v moči je zistený urobilín, v stolici - je zvýšené množstvo sterkobilínu. Schellingov test - umožňuje vyhodnotiť absorpciu vitamínu B12 v čreve v prítomnosti alebo neprítomnosti gastromukoproteínu a vyvodiť záver o patogenetickej verzii anémie s deficitom B12 (je spôsobená nedostatkom gastromukoproteínu alebo zníženou absorpciou vitamínu B12). Existujú dva druhy cesta - Schelling-1 a Schelling-P. „Schelling-1“ - pacientovi sa vo vnútri podá vitamín B12 označený „Co“ a po 1-6 hodinách sa intramuskulárne podá intramuskulárne „šoková dávka“ neznačeného vitamínu B12, aby sa nasýtil sklad v pečeni. Potom sa zmeria obsah rádioaktívneho vitamínu B12 v dennom moči. Zníženie jeho vylučovania naznačuje porušenie absorpcie vitamínu B12 v čreve.

„Schelling-P“ - test „Schelling-1“ sa opakuje s použitím gastromukoproteínu značeného rádioaktívnym kobaltom. Zvýšené vylučovanie rádioaktívneho vitamínu B12 bude indikovať nedostatok gastromukoproteínu ako hlavný mechanizmus rozvoja anémie s deficitom B12. Ak sa vylučovanie rádioaktívneho vitamínu B12 v teste Schelling-P nezvýšilo, možno usúdiť, že dôvodom rozvoja anémie s deficitom B12 nie je nedostatok gastromukoproteínu, ale narušenie absorpcie vitamínu B12 v čreve..

Ezofagogastroduodenoskopia - pozorujú sa atrofické zmeny na sliznici tráviaceho traktu. Najtypickejší vývoj difúznej atrofickej gastritídy, duodenitídy, atrofickej ezofagitídy sa dá zistiť (oveľa menej často). Mukozálna biopsia potvrdzuje atrofickú gastritídu.

Vyšetrenie sekrécie žalúdka - je zistený prudký pokles množstva žalúdočnej šťavy, neprítomnosť kyseliny chlorovodíkovej (achília) a pepsínu, niekedy je zistená kyselina chlorovodíková, ale jej hladina je veľmi nízka. Pri anémii s deficitom B12 v dôsledku zhoršenej absorpcie vitamínu B 1 2 v tenkom čreve alebo invázii širokého pásu je sekrécia kyseliny chlorovodíkovej výrazne znížená, ale stimulanty sekrécie žalúdka (histamín, pentagastrín) zvyšujú hladinu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdočnej šťave..

Ultrazvuk pečene a sleziny - detekuje sa mierny nárast veľkosti sleziny, niekedy pečene. Tieto zmeny nie sú vždy pozorované.

Röntgen žalúdka - detekuje sa narušenie evakuačnej funkcie žalúdka, vyrovnanie a vyhladenie záhybov sliznice..

Liečba anémie z nedostatku B12:

Mal by sa vykonať komplex terapeutických opatrení pre anémiu s nedostatkom B12, berúc do úvahy etiológiu, závažnosť anémie a prítomnosť neurologických porúch. Pri liečbe by sa mali zamerať na nasledujúce body:
- Nevyhnutnou podmienkou na liečbu anémie z nedostatku B12 s helmintickou inváziou je odčervovanie (na vytlačenie širokého pásu je predpísaný fenasal podľa určitého systému alebo extraktu z papradia mužského)..
- na organické ochorenia čriev a hnačky by sa mali používať enzýmové prípravky (panzinorm, festal, pankreatín), ako aj fixačné činidlá (uhličitan vápenatý v kombinácii s dermatolom).
- normalizácia črevnej flóry sa dosahuje prijímaním enzýmových prípravkov (panzinorm, sviatočný, pankreatín), ako aj výberom stravy, ktorá pomáha eliminovať syndrómy hniloby alebo fermentačnej dyspepsie.
- vyvážená strava s dostatočným obsahom vitamínov, bielkovín, absolútny zákaz alkoholu je nevyhnutnou podmienkou liečby B12 a anémie s deficitom kyseliny listovej.
- patogenetická terapia sa vykonáva pomocou parenterálneho podávania vitamínu B12 (kyanokobalamín), ako aj normalizácie zmenených ukazovateľov centrálnej hemodynamiky a neutralizácie protilátok proti gastromukoproteínu („vnútorný faktor“) alebo komplexnému gastromukoproteínu + vitamínu B12 (kortikosteroidná terapia).
Krvné transfúzie sa vykonávajú iba so signifikantným poklesom hemoglobínu a nástupom príznakov kómy. Odporúča sa zaviesť 250 mg / ml červených krviniek (5 - 6 transfúzií)..
Prednizolón (20 - 30 mg / deň) sa odporúča pre autoimunitnú povahu choroby..

Princípy liečby:

- saturujte telo vitamínom
- udržiavacia terapia
- prevencia možnej anémie

Častejšie používajú kyanokobalamín v dávkach 200 - 300 mikrogramov (gama). Táto dávka sa používa, ak neexistujú žiadne komplikácie (myelosálna lanovka, kóma). Teraz aplikujte 500 mikrogramov denne. Zadajte 1-2 krát denne. V prípade komplikácií 1000 mikrogramov. Po 10 dňoch sa dávka zníži. Injekcie za posledných 10 dní. Potom sa podáva 300 mikrogramov týždenne počas 3 mesiacov. Potom sa do 6 mesiacov podá 1 injekcia za 2 týždne.

Kritériá pre hodnotenie účinnosti liečby:
- ostrá retikulocytóza po 5 až 6 injekciách, ak tam nie je, potom je tu diagnostická chyba;
- úplná obnova krvného obrazu nastáva po 1,5 - 2 mesiacoch a odstránenie neurologických porúch do šiestich mesiacov.

Prevencia anémie z nedostatku B12:

Prevencia u zdravých ľudí je zabezpečená racionálnou výživou vrátane mäsa a výrobkov z rýb. Pravidelné pridávanie mlieka a sóje do stravy je pre vegetariánov prospešné. Po laboratórnych testoch (pozri vyššie) sa môže odporučiť parenterálne podanie 50 - 100 mikrogramov vitamínu B12 1-2 krát mesačne alebo denne, príjem tabliet obsahujúcich kyanokobalamín..

Na účely prevencie je tiež dôležité rýchlo identifikovať pacientov s difylobotriázou (nosiče širokopásmového pripojenia); produkovať odčervovanie. Pri chorobách (a po operáciách) sprevádzaných zníženou absorpciou kyanokobalamínu je potrebné pod dohľadom laboratórnych testov (obsah vitamínu B12 v moči a krvi) predpísať terapeutické alebo preventívne cykly liečby vitamínmi.

Dátum pridania: 2015-04-23; Pozreté: 13131; porušenie autorských práv?

Váš názor je pre nás dôležitý! Bol publikovaný materiál užitočný? Áno | žiadny

Je Dôležité Si Uvedomiť, Vaskulitídy